»Der er langt fra at sige, at der er en luftbåren komponent, der spiller en rolle i nogle sammenhænge, til at sige helt generelt, som vi gør nu, at det her er en luftbåren infektion. Så der er sket et paradigmeskifte«Kåre Mølbak, tidligere faglige direktør for SSI
COVID-19 spredes først og fremmest med aerosoler, mikroskopiske partikler, via luften. Det er ikke nogen nyhed, og så alligevel: Når 20 danske eksperter i smitsomme sygdomme, luftbårne mikroorganismer, hygiejne, indeklima, ventilation og luftrensning er blevet enige om at sige det højt, så er det nyt.
Smittevejene har nemlig været genstand for faglige diskussioner lige siden den første patient med COVID-19 blev registreret i Kina i 2019.
»Vi går ud med det nu, fordi der er kommet en gradvis, stigende erkendelse af, at aerosolsmitte via vores udåndingsluft er den vigtigste smittevej«, siger administrerende direktør for Statens Serum Institut (SSI), Henrik Ullum, om udmeldingen, som kommer i form af et debatindlæg i dette nummer af Ugeskrift for Læger.
Han mener, at de officielle anbefalinger om smitteforebyggelse nok havde set anderledes ud, hvis erkendelsen var opstået noget tidligere.
»Hvis man skulle gøre det om, så skulle vi anbefale udluftning, ventilation og luftrensning i risikosituationer kombineret med effektive masker. Sprit skulle nok ikke stå øverst på listen«, siger han
Udmeldingen markerer ifølge eksperterne selv et paradigmeskifte i forebyggelse af luftvejsinfektioner.
Det forklarer Kåre Mølbak, den tidligere faglige direktør for SSI, som også har sat sit navn på debatindlægget.
»Der er langt fra at sige, at der er en luftbåren komponent, der spiller en rolle i nogle sammenhænge, til at sige helt generelt, som vi gør nu, at det her er en luftbåren infektion. Så der er sket et paradigmeskifte«.
Han understreger dog, at virus også smitter ved kontakt. Og at den luftbårne smitte er afhængig af sted og situation: hvor mange mennesker der er til stede og hvor længe, om lokalet er høj- eller lavloftet, og om der er udluftning eller ventilation. Men budskabet er tydeligt:
»Nu kan vi sætte to streger under, at der er luftbåren smitte, så nu er diskussionen lagt ned i mine øjne«, siger Kåre Mølbak.
Set i bagspejlet ville han ønske, at han havde lyttet mere til dem, der tidligt gjorde opmærksom på, at smitten var luftbåren.
»Så havde vi måske også været hurtigere til at anbefale masker. Det kunne have været nyttigt. Men jeg står ved det, vi gjorde, for det er svært at gå imod WHO. Vi lænede os op ad de internationale anbefalinger«.
Paradigmeskiftet betyder, at de 20 eksperter opfordrer til en øget opmærksomhed på luftkvaliteten inden døre. Ikke alene for at bremse SARS-CoV-2, men også andre luftvejssygdomme som influenza og RS-virus. Og for at optimere indeklimaet. En lang række andre lande er allerede godt i gang med at sikre ren luft i offentlig tilgængelige bygninger.
Debatindlægget i Ugeskrift for Læger er blevet til efter en workshop hos SSI den 4. oktober 2022 under titlen »Bekæmpelse af aerosolsmitte – smitte gennem luft«. Målet var at samle op på viden og erfaringer fra pandemien.
»Nu er vi et sted, hvor vi har behov for at stoppe op og sige: Hvad har vi lært? Og hvordan kan vi handle på den viden?«, siger Henrik Ullum.
Deltagere i workshoppen var repræsentanter fra en række forskellige fagområder, universiteter, institutioner, myndigheder, virksomheder og interesseorganisationer. Der skulle kastes et tværfagligt blik på sagen.
»Vi læger har brug for at tale med eksperter, der ved noget om aerosoler, og med ventilationsfolk, så vi kan finde ud af, hvordan vi bedst kan forebygge smitte via luften«, siger Henrik Ullum.
»Der er flere sundhedsgevinster ved at sørge for ren luft inden døre. Vi så jo, at antallet af andre luftvejslidelser som f.eks. influenza faldt markant under nedlukningerne. Så derfor er det naturligt at afsøge, om der er noget, vi som samfund kan gøre rationelt på både den korte og den lange bane for at mindske sygdomsbyrden fra luftvejsinfektioner«.
Henrik Ullum nævner også, at en indsats for et mere sundt indeklima i f.eks. skoler og andre uddannelsesinstitutioner også vil have en gavnlig effekt på indlærings- og koncentrationsevnen hos elever og studerende.
Blandt initiativtagerne til workshoppen var professor emeritus Thorkild I.A. Sørensen, som også er medforfatter til indlægget i Ugeskrift for Læger.
Han har været blandt de mest ihærdige fortalere for, at myndighederne skulle melde klart ud, at COVID-19 også kan smitte via luften, og at det kræver særlige forholdsregler at forebygge den smitte.
»Der er næppe tvivl om, at når coronaepidemien accelererede så hurtigt og udviste den klare sæsonvariation, var det netop, fordi den var luftbåren. Det savnedes desværre under epidemien i sundhedsmyndighedernes, Folketingets og regeringens overvejelser, og i den offentlige debat«.
Bagtæppet for mødet på SSI var da også den faglige diskussion. Men hvad handlede den egentlig om?
Kåre Mølbak mener, at den til dels kan spores helt tilbage til en medicinhistorisk fejde om årsager til de sygdomme, som vi i dag opfatter som infektioner. Den udspillede sig bl.a. under koleraen i midten af 1800-tallet.
Dengang var lægerne uenige om de to teorier, som stort set svarer til »kontaktsmitte« og »luftbåren smitte«, nemlig »contagium« og »miasma«.
Da kolerabakterien blev opdaget, og bakteriologien opstod som lægefagligt felt, røg miasmatikerne ud på et sidespor. Nutidens diskussion er ifølge den forklaring et ekko fra fortiden.
Uanset årsagen holdt WHO som bekendt længe fast i, at virus ikke er luftbåren. Og meldte det endog bastant ud på Twitter. Først den 30. april 2021 var WHO med på, at virus kan smitte ikke alene fra nys og hoste, men også via de aerosoler, som holder sig længe svævende i luften.
Herhjemme har myndighederne også været tøvende med at melde ud, at virus findes i luften i længere tid.
Professor i virologi og immunologi, Astrid Iversen fra Oxford University, leverede på workshoppen en status på viden om luftbåren smitte og udvikling af SARS-CoV-2-pandemien. Hun står også bag debatindlægget.
Under pandemien var Astrid Iversen medlem af regeringens COVID-19-ekspertudvalg og et tilsvarende udvalg i England, og hun er også blandt de forskere, som længst og mest ihærdigt har argumenteret for, at de danske myndigheder skulle anerkende smitten som luftbåren. Hun skrev bl.a. et baggrundspapir med forslag til at begrænse smitten ved hjælp af ventilation, udluftning, filtre, UV-lys og andre foranstaltninger.
Men hun kom ikke igennem med det. Hun oplevede dels en forståelseskløft, dels en bekymring for de udgifter, som et krav om bl.a. ventilation og luftrensning ville udløse.
»Mit indtryk er, at de fleste sundhedsfaglige eksperter ikke er hårdnakkede modstandere, men der har været en tøven med at melde det ud. Og myndighederne har derfor ikke indført ekstra retningslinjer for at sikre luftkvaliteten«.
Men tiltagene er ikke til at komme uden om, mener hun.
»Det er vigtigt at forstå, at luften er den dominante smittevej. Man estimerer, at aerosoler er årsag til 90% af alle tilfælde inden døre. Derfor er det også et kollektivt problem«, siger hun.
Hun anerkender, at corona ikke kræver så drastiske forholdsregler som visse andre luftbårne sygdomme.
Inden for infektionshygiejne på sygehusene forbindes udtrykket »luftbåren« med de mest smitsomme sygdomsudbrud, som kræver det højeste smittealarmberedskab med højteknologiske isolationsstuer, gradueret undertryk og slusesystemer og dertil personale i avancerede beskyttelsesdragter.
Men Astrid Iversen mener, at udtrykket »luftbåren« kan gradbøjes.
»Sygdomme kan være luftbårne i forskellige grad. COVID-19 er luftbåren, men ikke i ekstrem grad. Så vi behøver ikke så skrappe forholdsregler som ved mæslinger og tuberkulose. Men det vil være fornuftigt at udvikle nogle særlige retningslinjer, som gælder for COVID-19«.
Fakta
Når spørgsmålet er så magtpåliggende for hende, er det fordi hun på trods af faldende smittetal herhjemme ikke ser tegn på, at coronapandemien for alvor har sluppet sit tag i os.
»Virus har ikke nået et eller andet punkt, hvor det ikke kan mutere mere – tværtimod ser det ud til at mutere på livet løs. Nogle har en forventning om, at virus altid udvikler sig til at blive mildere, men det er ikke rigtigt. Så vi ved ikke, hvad der venter os«.
Og COVID-19 er ikke nogen harmløs sygdom.
»Vi kender ikke sygdommen helt endnu, men vi ved, at COVID-19 ikke kun er en respiratorisk sygdom, men systemisk, og den kan altså angribe alle organsystemer. Og den er hård ved vores karsystem. Selvom patienterne ikke får lungebetændelse, kan de f.eks. få mikroblodpropper i lungerne, som gør, at de har svært ved at optage ilt«.
Dertil kommer senfølgerne.
»Efter hver infektion er der risiko for senfølger, og data tyder på, at senfølgerne bliver akkumuleret. Så der er stor forskel på, om du bliver smittet en til to gange om året eller tre til fire gange. Så derfor er det virkelig vigtigt at nedsætte smitterisikoen ved at fjerne virus fra den luft, vi deler, med øget luftskifte eller luftrensning«.
Astrid Iversen nævner også en tredje grund til at anerkende, at smitte fra luftbårne virus primært sker via luften indendørs: risikoen for en ny pandemi.
»Pandemiske virus er typisk luftbårne, og lige nu ser vi fugleinfluenza H1N5 brede sig i pattedyr. Dødeligheden er ca. 50% hos personer, der bliver smittet af døde dyr, og WHO er bekymret for, at det virus skal smitte fra menneske til menneske«.
Danske myndigheder har indtil nu kun gradvist overgivet sig til det faktum, at smitten kan foregå via luften. Udluftning og ventilation er blevet tilføjet anbefalingerne på Sundhedsstyrelsens hjemmeside hen ad vejen.
Og om kontaktsmitte står der nu:
»Denne smittemåde spiller sandsynligvis en mindre rolle ved ny coronavirus«.
Men anbefalingerne er ikke fulgt op med nye krav om udluftning og ventilation i offentligt tilgængelige bygninger, ligesom der heller ikke er kastet store pengesummer efter oplysningskampagner eller investeret i teknologi, som kan forbedre luftkvaliteten og fange eventuelle virus.
Flere andre lande har ellers på baggrund af de dyrekøbte erfaringer fra pandemien besluttet at være rustet til næste pandemi.
Sverige og Tyskland har mekanisk ventilation i skoler.
Og USA, Canada, Skotland, Belgien og Holland har op til vintersæsonen 2022/2023 lagt planer for og investeret i bedre luftkvalitet i virksomheder og i offentligt tilgængelige bygninger.
I marts 2022 kom den amerikanske præsident Biden med en plan for forebyggelse af COVID-19: Clean Air in Buildings Challenge, en opfordring til ejere og lejere af bygninger samt skoler og universiteter om at indføre strategier til at forbedre indendørs luftkvalitet. En guide med »best practice« og 350 mia. dollars til stater og lokale myndigheder og 122 mia. dollars til skoler fulgte siden med.
I Canada lancerede regeringen i juli en guide og investeringsplan for forbedring af ventilation i offentlige bygninger med ekstra 70 mio. dollars oven i 120 mio. dollars , som i forvejen var bevilget til formålet.
I Skotland kom regeringen i september med guidelines for forretningsliv og arbejdspladser. Arbejdsgivere skal ifølge loven overvåge luftkvaliteten, sørge for så meget frisk luft som muligt, undgå ventilationssystemer, som recirkulerer luften, og desuden være opmærksomme på at begrænse antallet af mennesker i samme lokale, lufte ud osv.
Regeringen i Belgien har i november vedtaget en lov, som skal sikre forbedring af indendørs luftkvalitet i offentligt tilgængelige bygninger. Restauranter, forretninger og skoler skal installere CO2-målere på et sted, hvor alle kan se dem. Frivilligt indtil 2024, herefter bliver det obligatorisk.
CO2-målere fungerer som en slags »kanariefugl i minen«, som advarer om, at ventilationen er utilstrækkelig, eller at det er på tide at åbne et vindue. Hvis der er mange mennesker i et lokale over længere tid, vokser koncentrationen af CO2 i luften og dermed også risikoen for, at restaurantgæster, kunder eller skoleelever sender store mængder af virus eller bakterier ud i lokalet.
I Holland bliver CO2-målere obligatoriske i klasselokaler fra næste skoleår. I alt 17 mio. euro er sat af til de 9.000 skolebygninger.
Med den nye udmelding fra de tyve eksperter er der lagt op til, at danske politikere og myndigheder også skal tage affære. Og så vil eksperterne gerne undersøge, hvad der virker bedst.
Som opfølgning på workshoppen søger SSI nu efter samarbejdspartnere og finansiering til en række randomiserede forsøg for at teste forskellige metoder og teknologier til at sikre ren luft.
Men hvorfor ikke straks få installeret ventilation på skolerne f.eks.?
»Det ene udelukker ikke det andet. Men vi vil gerne have dokumentationen i orden, når vi skal foreslå konkrete løsninger«, siger Henrik Ullum.
»Vi læger har brug for at tale med eksperter, der ved noget om aerosoler, og med ventilationsfolk, så vi kan finde ud af, hvordan vi bedst kan forebygge smitte via luften«Henrik Ullum, administrerende direktør for Statens Serum Institut (SSI)
Professor i miljømedicin Steffen Loft fra Institut for Folkesundhed på Københavns Universitet peger også på, at der mangler dokumentation.
Han vil gerne sætte randomiserede forsøg i gang på skoler.
»Vi ved, at når vi nedsætter mængden af CO2 ved en eller anden form for ventilation, trives eleverne bedre. Men vi vil gerne undersøge, om vi samtidig kan nedsætte risikoen for infektion, for det ved vi ikke«.
Også han var blandt oplægsholderne på workshoppen og er medforfatter til debatindlægget.
Steffen Loft er er optaget af, om der er et samspil mellem virus i luften og andre former for partikler i luften inden døre.
»Vi ved, at jo mere man er udsat for udendørs forurening, desto større er ens risiko for at blive alvorligt syg ved COVID-19«, forklarer han.
»Vi ved også, at halvdelen af den luftforurening, vi har udenfor, slipper med ind i bygningerne.
Hvis man nedsætter risikoen for aerosolsmitte inden døre med luftrensning eller øget ventilation, vil man også nedsætte luftforureningen inden døre. Og det kan altså have ekstra gavnlig effekt«, siger Steffen Loft.
Bygningseksperter har også øje på den usynlige smitte, som kan hænge i luften.
I 2022 udgav Realdania: »Refleksioner fra en pandemi – en essaysamling om bymiljøer, bygninger og livskvalitet i lyset af COVID-19«
I et essay skriver Peter V. Nielsen, professor emeritus fra BUILD ved Aalborg Universitet, og Pawel Wargocki, lektor ved Institut for Byggeri og Anlæg på DTU, som også begge to har sat deres navn på debatindlægget:
»Vi skal revidere kravene til indeluft og tage højde for infektionsrisiko. Vi er nødt til at revolutionere måden, hvorpå vi ventilerer, filtrerer og renser luften i vores bygninger og offentlige opholdsrum, for at vi kan være langt bedre rustet, end vi er i dag, når næste pandemi rammer«.
