Nu skal øvelsen gøre mester

Den 1. januar skal patienter med behov for de mest avancerede og tekniske behandlinger rejse længere, end tilfældet er i dag. Og læger på landets mindre sygehuse - offentlige som private - kan ikke forvente at føre kniven på de mest udfordrende indgreb.

Sundhedsstyrelsen offentliggjorde midt i sidste uge den endelige version af specialeplanen, der træder i kraft senest ved årsskiftet medmindre andet er aftalt. Års arbejde for fagfolk og myndigheden er afsluttet.

I alt 1.100 af landets mest specialiserede indgreb inden for de 36 specialer er blevet gennemgået og placeret med eller mod de enkelte hospitalers vilje ud fra det ofte gentagne mantra i hele processen: »øvelse gør mester«. Disse svære og sjældne indgreb udgør omkring ti procent af hospitalernes samlede opgaver.

De seneste måneders høringsfrist er overstået, kommentarer og indsigelser er bemærket, bearbejdet, arkiveret eller har medført ændringer.

Specialernes placering er ifølge Sundhedssty-relsen sket ud fra en samlet vurdering af funktionens kompleksitet, sjældenhed og resurseforbrug. Samt hensyn til det samlede danske sygehusvæsen og forskelle mellem de enkelte regioner og specialer.

Sundhedsstyrelsens specialeplanlægningsarbejde har løbende været drøftet i Den Regionale Baggrundsgruppe og Det Rådgivende Udvalg for Specialeplanlægning.

Tommelfingerreglen er, at døgnbemandede funktioner skal have speciallæger på vagt døgnet rundt. Der skal være mindst tre speciallæger med en vis erfaring på en afdeling. Og hver speciallæge skal som hovedregel tilse 30 patienter pr. behandling pr. år for at kunne leve op til styrelsens krav.

Ortopædkirurgien kom ikke med i den første version af specialeplanen, hvorfor den netop offentliggjorte tildeling er første udmelding, som nu er i høring. Fristen er den 27. august, hvorefter Sundhedsstyrelsen vil træffe en endelig afgørelse.

»De private har fået lidt mindre«
Ugeskriftet har talt med Sundhedsstyrelsens Lone de Neergaard om specialeplanen.

B rystcancerkirurgi er den eneste specialiserede kræftbehandling, som finder sted på et privathospital. Nogle behandlinger bliver samlet mere, end meldingen lød på i februar. Nogle er blevet spredt lidt mere. Sådan lyder nogle af konklusionerne på den endelige reviderede specialeplan, som Sundhedsstyrelsen netop har sendt ud. Ifølge enhedschef Lone de Neergaard har det været et »kæmpe, kæmpe arbejde«.

Er der blevet lidt færre behandlinger til privatsygehusene, end meldingen fra februar lagde op til?

Ja, de private har nok fået lidt mindre. Det skyldes flere forhold. Vi har fået flere oplysninger både fra offentlige og private sygehuse, og det har virket begge veje, nogle har fået, men andre er blevet frataget godkendelse. Vi har også nærlæst deres oplysninger om, hvordan de lever op til kravene. Vi har så vurderet, om vi tror, de opfylder kravene ikke bare i dag, men om de fortsat vil gøre det. Og opfylder de kravene, har de fået behandlingen. For eksempel er der fortsat brystcancerkirurgi på tre privathospitaler. De opfylder de faglige krav og skal følge de samme kliniske retningslinjer som de offentlige hospitaler. Og da der er ekstra pres på området på grund af mammografiscreeningen, har de fået det. Det er sket ud fra en helhedsvurdering.

Hvis nu flere sygehuse, end der er brug for, opfylder de faglige krav, hvordan vælger I så ud?

Så tager vi dem oven fra, om jeg så må sige, og fordeler først til de sygehuse, der opfylder kravene bedst, samtidig med at vi anlægger et landsdækkende perspektiv.

Har I ændret på vægtningen af kravene, så det kan have fået betydning for, at knap så mange privathospitaler end ventet, har fået behandlinger?

Nej. Men inden for de højt specialiserede behandlinger har vi set lidt mere på kravet om et multidisciplinært samarbejde, fordi det kommer til at betyde mere og mere. Det hænger sammen med, at det diagnostiske i stigende grad rækker ind over behandlingen, og man ikke skiller de to ad. Det samt kravet om rutine kræver en større volumen. Og det kan ikke alle leve op til.

Har de private sygehuse fået specialfunktioner?

Nogle har fået regionsfunktioner, og ganske få har fået små, højtspecialiserede funktioner, og det er i et formaliseret samarbejde. Inden for den specialiserede kræftbehandling er det kun brystkræftkirurgi, der kan foregå i det private. Det betyder, at nogle privathospitaler skal i gang med at afvikle. Det hænger sammen med kravet om det multidisciplinære, som de ofte ikke kan leve op til. Men der, hvor kræftbehandlingen er en hovedfunktion, f.eks. en del tarmkræftoperationer, kan vi ikke blande os.

Hvad skete der med ortopædkirurgien - der får de private ikke så meget, som de blev stillet i udsigt i starten?

Det er rigtigt, at vi samler mere nu, og privatsygehusene har ikke fået så mange funktioner, som vi forventede i første omgang. Men vi fik meget utilfredse meldinger fra Dansk Ortopædkirurgisk Selskab - selvom vi egentlig holdt os til de faglige udmeldinger. Indvendingerne fra selskabet var velunderbyggede, så vi startede forfra, og Dansk Ortopædisk Selskab har faktisk formuleret en ny faglig vejledning i den proces. Den er blandt andet baseret på en opdeling af specialet i ni faggrupper. Det har givet os et nyt udgangspunkt, hvor vi skal samle nogle behandlinger i klynger.

Det kræver på det højt specialiserede niveau et set up med andre specialer på samme niveau, hvilket ikke findes i de private. Derfor er der ingen højtspecialiserede ortopædkirurgiske behandlinger på privathospitaler.

Hvad med rygkirurgien?

Den har vi ingen melding på endnu, vi afventer nogle udmeldinger fra de implicerede selskaber.

Hvad med fedmekirurgien?

Den har privatsygehusene fået en stor del af. Der er fælles kliniske retningslinjer på området, og de private opfylder kravene. Der er desuden et kapacitetsproblem i det offentlige, så det er igen en helhedsvurdering.

Det første udkast til specialplanen i februar fik flere til at mene, at portene blev slået op på vid gab for private sygehuse, så de blev et ligeværdigt medlem af sygehusvæsenet. Nu ender det med nærmest ingen højtspecialiserede behandlinger og kun en enkelt specialiseret kræftbehandling. Og en række hovedfunktioner. Betyder det, at døren kun står lidt på klem?

Jeg synes, de private sygehuse bliver set som ligeværdige parter - når de opfylder kravene. Men hvis de ikke gør det - og eksempelvis ikke har multidisciplinært samarbejde - så er de ikke inde. På længere sigt vil privathospitalerne skulle leve op til kravet om at udvikle og uddanne. Det vil de også gerne, men vi er ikke der endnu.

Repræsentanter fra privatsygehuse har sagt til Ugeskriftet, at de er skuffede over, at de får færre behandlinger end forventet. Ligger der et politisk pres bag?

Jeg kan kun sige, at vi har været meget strikte. Vi har kun én model, så det er de samme kriterier, vi bruger, når vi skal vurdere en ansøgning, uanset om det er fra et offentligt eller et privat sygehus. Det er en faglig vurdering, der har ikke været noget politisk pres.

Generelt: Har I samlet mere i den reviderede specialplan?

På nogle punkter har vi samlet yderligere, men faktisk har vi imødekommet endnu flere indvendinger og godkendt. Men det er forskelligt fra speciale til speciale. Vi har fået en del ekstra oplysninger, og nogle har resulteret i, at en afdeling er blevet frataget en funktion, andre har fået en. Vi ved, at nogle mener, at vi har samlet for lidt, og nogle mener, at vi har samlet for meget. Vores udgangspunkt i denne fase har været, at det er bedre at nå 80 procent af vejen i dag, end aldrig at nå de 100 procent.

Hvordan holder I øje med, at afdelingerne lever op til kravene?

I princippet skal vi have en statusrapport fra afdelingerne en gang om året. Hvordan den skal udformes - så den har de nødvendige kvalitetsdata, uden at det kræver al for stor arbejdsmængde at lave - er vi ved at finde ud af. Indtil vi har de strømlinede data, må rapporten være ledsaget af ord, der beskriver status.

Er du lettet over, at den første specialeplan er ved at være på plads?

Ja. Det har været et kæmpe, kæmpe arbejde. Og det har fyldt mere, end nogen har forestillet sig. Heldigvis har der været et utroligt godt samspil med specialeselskaberne og regionerne og vi ved fra mange sider, at de også har følt, at der har været en god dialog.

»Den første udmelding var katastrofal«

Ortopædkirurgien blev Sundhedsstyrelsens problembarn. Udmeldingen blev bremset i 11. time. Fagfolk rasede. Men nu er der lyttet og rettet til. Kun privathospitalerne er skuffede. Ortopædkirurgien er eksemplet på, hvordan høringsfasen har fjernet knaster.

Da bestyrelsen i Dansk Ortopædisk Selskab mødtes for at drøfte udkastet til specialeplanen, der var kommet pr. mail fra Sundhedsstyrelsen den 29. januar, var man dybt forundrede.

Sundhedsstyrelsen skulle den 1. marts offentliggøre planen og ønskede fagfolkenes faglige vurdering forinden.

»Den version, vi modtog, som var planlagt til udmelding, var katastrofal«, siger formand for Dansk Ortopædisk Selskab Per Kjærsgaard-Andersen.

Hvor skulle de starte deres feedback til myndigheden?

En ting var, at specialefordelingen på de offentlige sygehuse ville medføre, at dele af hoveduddannelsesforløbene ikke ville kunne gennemføres i en tredjedel af Danmark. Det måtte være en ubetænksom fejl.

Noget andet var, at flere subspecialer blev spredt for alle vinde, så en afdeling eksempelvis inden for det håndkirurgiske område udelukkende fik dele af de specialiserede funktioner - og dermed ikke kunne varetage hele fagområdet. Tommelfingeren blev fjernet fra lillefingeren. På den måde ville de faglige miljøer blive ødelagt med risiko for negativ effekt på forskning, udvikling og uddannelse inden for specialet til følge.

For det tredje og det mest iøjnefaldende ville Sundhedsstyrelsen placere specialiserede indgreb, de såkaldte regionsfunktioner på 18 privathospitaler og landets mest avancerede indgreb på hele syv privathospitaler.

Hele øvelsen med specialeplanen gik ellers ud på, at der totalt set i Danmark som udgangspunkt kun skulle foretages højtspecialiserede indgreb på maksimalt 3-4 hospitaler.

Selskabet startede en dialog med Sundhedsstyrelsen, hvilket endte med, at styrelsen få dage før offentliggørelsen den 1. marts 2010 af års arbejde med specialeplanen valgte at udskyde ortopæddelen, så den kunne bearbejdes yderligere.

Først i sidste uge, sammen med den endelige udmelding om de 35 øvrige specialer, fik offentligheden indblik i planen for ortopædkirurgien. Den del er nu som sidstemand sendt i høring med frist i slutningen af august. Og det rygkirurgiske område har Sundhedsstyrelsen skudt til hjørne en rum tid endnu.

Dansk Ortopædisk Selskab er meget tilfreds med Sundhedsstyrelsens nuværende udspil, hvor der er sket mange justeringer:

»Mange problemområder er løst i den nærværende version. Afdelinger, der får specialiserede funktioner, får det hele. Og det svære og sjældne kommer nu til at foregå på langt færre steder end i den første version. Det højtspecialiserede kommer til at ligge på maksimalt fire nationale afdelinger, stedvist to og et enkelt sted kun på en afdeling. Det giver faglig mening i forhold til forskning, udvikling, uddannelse og undervisning i et land, der med hensyn til antal borgere er på størrelse med Hamburg og omegn. Placeringen på få afdelinger sikrer forsyningssikkerheden og øger kvaliteten i behandlingen«, siger selskabets formand Per Kjærsgaard-Andersen.

Sundhedsstyrelsen har ikke tildelt et eneste privathospital en højtspecialiserede funktion. Og ti privathospitaler få langt færre regionsfunktioner end de 18 hospitaler fra den oprindelige plan.

Formanden for Dansk Medicinsk Selskab, Michael Hasen-kam, mener, at arbejdet med det ortopædkirurgiske speciale afspejler den seriøsitet og enorme indsats, der har hersket fra både faglig og fra myndighedernes side:

»Det er gennemgående for flere af specialerne, at der er sket relativt store ændringer efter høringsfasen, hvor regionerne og de faglige selskaber er kommet med kommentarer. Det positive er, at Sundhedsstyrelsen faktisk har lyttet. Der har været en god dialog. Det fornuftige i denne svære øvelse, hvor meget har været på spil for mange, har været, at man har signaleret, at det handler om et fagligt grundlag. Først derefter skal man få det logistiske og administrative grundlag til at passe. Det kan på længere sigt kun føre til en bedre behandlingskvalitet«, siger han.

De eneste, der slet ikke forstår ændringen fra første uofficielle version til den, Sundhedsstyrelsen nu har sendt af sted, er taberne i kampen om de svære indgreb - privathospitalerne:

»Det virker chokerende på mig, at man har fjernet så meget af den avancerede ortopædkirurgi fra privathospitalerne. Særligt når vi ved, at der netop ligger en stor ekspertise og volumen i den private sektor. Derfor er det påfaldende. Og det får en tone af, at man har tænkt protektionistisk over for et offentligt sundhedsvæsen«, siger Bent Wulff Jakobsen, formand for Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker.

»Det er forhandlede sandheder«

»Overordnet ser det rimeligt fornuftigt ud«, siger sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen.

Han rådgav sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen (V) om fremtidens sygehusstruktur og baggrunden for regionsdannelsen i 2002. Han er en af landet mest benyttede sundhedsøkonomer og ekspert i sygehusstruktur.

Professor Kjeld Møller Pedersen er overbevist om, at den avancerede behandling på danske hospitaler går en positiv fremtid i møde på de nu færre afdelinger.

Der vil ifølge professoren altid være hjørner, der kan diskuteres, i specialeplanen. Men netop et af de råd, han kom med til ministeren - en styrkelse af Sundhedsstyrelsen - har spillet en afgørende rolle i hele øvelsen. Hvor Sundhedsstyrelsen tidligere kun kunne rådgive om, hvor de sværeste indgreb skulle foregå, kan den i dag diktere. Om nødvendigt.

»Det er min fornemmelse, at Sundhedsstyrelsen med dens nye muskler har skåret igennem, og det har været afgørende i denne proces. Blot det faktum, at parterne ved, at styrelsen kan bruge sin magt, får folk til at flytte sig frivilligt. Hvis jeg ved, at jeg får tæv, stiller jeg jo nok ikke op. Derfor har vi heller ikke hørt, at Sundhedsstyrelsen har måttet skære brutalt igennem, for parterne kender spillereglerne«, siger han.

Ifølge Kjeld Møller Pedersen virker den mindre tildeling af specialiserede indgreb til privathospitaler hensigtsmæssig:

»Det virker fornuftigt. Der har været en strid om Hjertecenter Varde, men jeg kan ikke se i kortene, at Sundhedsstyrelsen her har ført ideologi. Men det er lige så klart, at de tal, man lægger ind som grænser for, om et privathospital eller for den sags skyld et offentligt hospital må lave denne eller hin behandling, er elastiske, eksempelvis de 750 bypassoperationer«, siger han og fortsætter:

»Spørger man Sundhedsstyrelsen, om den kan lægge de tre centrale videnskabelige publikationer på bordet, der viser, at det er det hellige tal, vil der gå lang tid. Det er et skøn. Og det ville være dejligt, hvis vi kunne se, hvordan disse skøn er foretaget. Reelt er det jo ofte en kamp om patienter, der iklædes en faglighed«.

Derfor afviser han også, at der har været tale om en streng videnskabelig øvelse:

»Ortopæderne er jo eksempelvis dybest set ikke tilfredse, fordi de anlægger nogle strengere faglige krav, som kan diskuteres. For det er heller ikke endegyldige sandheder, man får fra de videnskabelige selskaber, men det jeg kalder forhandlede sandheder, som omvendt ikke betyder, at det er vilkårlige tal. Tal kan tolkes forskelligt, tilstedeværelse af andre specialer eller subspecialer kan tolkes forskelligt. Men når alt det er sagt, virker det ret fornuftigt«, siger Kjeld Møller Pedersen.

Specialeplanen - hvad og hvornår?

2005: Sundhedsstyrelsen får med den nye sundhedslov magt til at bestemme, hvilke sygehuse, der skal have hvilke højtspecialiserede behandlinger. Målet er at samle dem på færre sygehuse.

2007-2008: Sundhedsstyrelsen og de faglige selskaber gennemgår 36 specialer med det formål at definere, hvilke krav der skal stilles til sygehusene, for at de kan varetage en specialfunktion, som Sundhedsstyrelsen nu kalder det.

2009: Offentlige og private sygehuse skriver til Sundhedsstyrelsen, hvilke specialfunktioner, de gerne vil have og ansøger om godkendelse på grundlag af beskrivelser af, hvordan de opfylder kravene.

1. marts 2010: Sundhedsstyrelsen har vurderet ansøgningerne og melder fordelingen ud. Undtaget er det ortopædkirurgiske område, der i sidste øjeblik pilles ud af den samlede udmelding. De øvrige specialer får fem ugers indsigelsesfrist.

22. juni 2010: Endelig specialeudmelding. Det ortopædkirurgiske speciale er nu med, men med mulighed for indsigelse frem til 27. august, herefter kommer den endelige udmelding.

1. januar 2011: Den nye specialestruktur skal være på plads og implementeret. På nær de steder, hvor der skal bygges til og om i større stil. Her er en trinvis implementering o.k.

2012 og fremover: Sygehusene (private som offentlige) skal en gang om året sende en statusrapport til Sundhedsstyrelsen og påvise, at de opfylder kravene til at varetage en specialfunktion.

2013: Specialeplanen skal revideres.

Ordbog

Sundhedsstyrelsen har ændret på betegnelserne for de forskellige specialiseringsniveauer i de senere år. Her følger en opdateret ordforklaring:

Hovedfunktion

Tidligere basisfunktion. Ukomplicerede, hyppige, »billige« behandlinger m.v.

Specialfunktion

Tidligere lands- og landsdelsfunktion og visse tværgående basisfunktioner.

Opdeles i to:

a) Regionsfunktion: Tidligere landsdelsfunktion. Ret komplekse, relativt sjældne, evt. resursekrævende behandlinger m.v.

Kan typisk være på 1-3 sygehuse pr. region.

b) Højtspecialiseret funktion: Tidligere landsfunktion. Ydelser med betydelig kompleksitet, sjældne og resursekrævende.

Kan typisk være 1-3 steder i landet.

Sundhedsstyrelsen kan bestemme, hvor specialfunktionerne skal placeres.