Hvor langt må samfundet må gå, når det forsøger at ændre befolkningens adfærd mod det sundere? En konference i Etisk Råd gav et svar: Grænsen går ved manipulation med fakta, så man narrer folk.
Sundhedsstyrelsen gik over grænsen i sit oplysningsmateriale, da den første gang inviterede befolkningsgruppen over 50 år til at deltage i screening for tarmkræft. Det indrømmede direktør for Sundhedsstyrelsen, Søren Brostrøm blankt på en konference om nudging, som Etisk Råd holdt forleden.
”Vi har designet programmet til at få så mange som muligt med. Og vi er tilfredse med deltagerantallet. Men vi har begået en fejl i forhold til den relative risiko”, sagde han.
Nudging er en form for venligt puf, som man som myndighed eller kommerciel virksomhed kan bruge for at få folk til at købe en bestemt vare eller ændre sundhedsadfærd i en bestemt retning. Men når Sundhedsstyrelsen i sit materiale om tarmkræftscreening skriver, at man reducerer risikoen for at få tarmkræft med 25 procent ved at deltage i screeningen, er det manipulation. De 25 procent var nemlig et relativt tal. Ikke det absolutte tal.
Sundhedsstyrelsen er nu ved at udarbejde en ny brochure om tarmkræftscreening, hvor informationerne beror på absolutte tal.
Relative eller vinklede tal eller manipulationer er at gå over grænsen, når en myndighed anvender nudging. Det var der enighed på Etisk Råds konference, der blandt andet havde professor Cass Sunstein, der har opfundet begrebet og har fungeret som rådgiver for præsident Obama som deltager og hovedtaler.
Nudging breder sig
Thomas Ploug, professor i filosofi og medlem af Etisk Råd forklarer hvorfor det er relevant at diskutere nudging:
”Brugen af nudging vinder indpas i en række lande, hvor regeringer adopterer tankegangen om systematisk at bruge nudging over for borgerne. Vi synes, det er værd at overveje, om det altid er retfærdiggjort at bruge den metode. Vi kan alle komme i tanke om situationer, hvor vi synes, at det er helt rimeligt at bruge nogle særlige teknikker – hvis det fx handler om at få folk til at smide deres affald i skraldespanden eller holde op med at ryge. Men når man indkalder til screeningsprogrammer, hvor der er en risiko for at patienten lider skade (risici ved undersøgelse, for falsk-postiv etc, red.) er det problematisk, at man påvirker deres valg til deltagelse meget kraftigt.”
Tanken bag nudging er at påvirke borgernes adfærd ved valg og det stammer fra erhvervslivet. Begrebet er ikke særligt stramt defineret, men ofte vil det være at præsentere borgerne for et valg. I Danmark har borgere, der af forskellige årsager har bevæget sig ind på sundhed.dks hjemmeside kunnet opleve at blive præsenteret for et pop-up- vindue, hvori de blev bedt om at tage stilling til, om de vil være organdonor. Sundhedsstyrelsen stod bag den nudging og Søren Brostrøm sagde om det:
”Min eneste etiske bekymring om dette er, at vi ved, at folk har en tendens til at sige ja, når de bliver spurgt. Selv om vi siger, at vi blot beder dem om at tage stilling. Så lige det er vi ikke helt ærlige om.”
Fluen i urinalet
Et andet eksempel på nudging præsenterede Cass Sunstein. Det er fra en tysk lufthavn, hvor man var træt af at mændene tissede ved siden af på urinalerne. Man klæbede et vellignende billede af en flue op et strategisk sted i kummen. ”Det reducerede ved tisningen ved siden af med 40 procent. Jeg ønsker ikke at vide, hvordan man regnede det ud”, sagde Sunstein.
En del nudging går ud på, at borgeren som udgangspunkt deltager. Man går tæt på og giver tilbudet direkte foran borgeren – man går ud fra at borgeren deltager. I modsætning til, at borgeren fx selv henvender sig til sundhedsmyndighederne for at deltage i en undersøgelse for tarmkræft. Et eksempel på det, er et amerikansk initiativ, hvor skolerne i en række stater tilbød børnene en god sund frokostordning. De skulle ikke melde sig til – men man nudgede med et udgangspunkt om, at børnene deltog. Man skulle aktivt melde fra, hvis man ikke ønskede det. Succesen var enorm og har sikret millioner af børn et godt måltid med, hvad det indebærer af fordele for helbred og indlæring, fremgik det af Sunsteins foredrag.
Ugeskriftet spurgte efter konferencen Thomas Ploug, hvor man kan forestille sig, at samfundet går for vidt i sin brug af nudging over for borgerne. Han svarede:
”Når man tilskynder borgerne til bestemt valg, som ikke kun kan gavne dem, men som også udsætter den for en betydelig risiko for helbredet. Og når den påvirkning, man udøver over for borgerne, sker med fordrejning og manipulation af informationen. Når borgeren ikke kan gennemskue det og ikke får en objektiv information som grundlag for at træffe et informeret valg. Så går nudging for vidt.”
Han tilføjer:
”Jeg er glad for at kunne konstatere, at alle, der deltog i vores seminar i dag, var enige om, at når man fx bruger relative tal for risiko, så går man for vidt. Det er en form for manipulation.”
Lægen og patienten
En anden diskussion, som lidt mere skeptiske konferencedeltagere bragte op, var spørgsmålet, om lægen i sin praksis, skal opfordre patienten, der er kommet i et andet ærinde, til at holde op med at ryge, motionere mere, drikke mindre og lignende.
John Brodersen, praktiserende læge nævnte to problemer ved den form for nudging:
”Hvad hvis nu den opfordring skader patientens forhold til sin læge i en sådan grad, at han eller hun dropper at gå til læge, når der er noget galt næste gang? Så gør nudging mere skade end gavn. Når det gælder screening for cancer ved vi, at der er ulemper ved det. Og vi har ingen måder at måle fordelene ved screeningen op mod ulemperne. Det er et problem”, sagde han.
Søren Holm, der er professor i etik – og læge - på Universitetet i Manchester var skeptisk fra en lidt andet vinkel:
”Når du som læge i din praksis nudger en patient til at holde op med at ryge, bestemmer du nogle værdier for patienten. Jeg synes derfor, at det er vigtigt, at man er meget bevidst om, hvilke værdier, man ved nudging sætter op og på den måde maximerer. Der er andre værdier end de sundhedsmæssige. Men som samfund kommer vi til at sætte de sundhedsmæssige værdier højst, uagtet at der kan være andre ting, der er vigtige for folk.”
Søren Holm pegede også på, at der er forskel på, hvor stor evidens, der er i de screeningsprogrammer, som sundhedsmyndigheder rundt om i verden sætter i gang. Her er risikoen for, at der bliver manipuleret med data i forbindelse med nudgingen høj for at få deltagelsen i vejret.
Søren Brostrøm var helt enig og sagde, at selv om Sundhedsstyrelsen helt klart siger, at den går ind for at give folk et venligt skub, og bedriver ”soft paternalism”, så er den bevidst om det:
”Alle screeningsprogrammer har ulemper i sig. Og vi skal kunne se, at fordelene er større end ulemperne, før vi sætter noget i gang. Og derfor har vi også i Danmark kun få screeningsprogrammer i forhold til andre lande.”
Etisk Råd vil bl.a. med konferencens input skrive en række anbefalinger ned, som myndigheder kan forholde sig til, hvis de begiver sig ud i nudging.
