Det er et paradigmeskifte. En ny æra i diabetesbehandlingen er begyndt.
Sådan har udsagnene lydt den ene gang efter den anden, når nye, store kliniske studier af de såkaldte SGLT-2-hæmmere og GLP-1-receptoragonister er tikket ind de seneste par år. For diabetespræparaterne sænker ikke alene blodsukkeret hos patienten med type 2-diabetes, men også vægten og blodtrykket. Og i sidste ende reducerer de patientens risiko for hjerte-kar-sygdom ganske markant.
Det er bestemt ikke uvæsentligt. For selv under intensiv behandling har patienter med type 2-diabetes høj risiko for at dø af hjerte-kar-sygdom, ligesom de har dobbelt så stor risiko for at blive ramt af en blodprop i hjerne eller hjerte som resten af befolkningen.
En af de begejstrede behandlere er Filip Krag Knop, der er forskningsansvarlig overlæge, professor og leder af Center for Diabetesforskning ved Gentofte Hospital.
»Det er enormt tilfredsstillende at kunne sige til sine patienter, at når vi behandler dem for diabetes, så reducerer vi faktisk deres store risiko for at dø af hjerte-kar-sygdomme. Det gør det meget meningsfuldt at være læge. Stofferne vil få en stor plads i behandlingen af patienter med type 2-diabetes«, siger han.
I alle kliniske retningslinjer er man stadig enige om, at metformin er førstevalgspræparatet til patienter med type 2-diabetes – det er billigt, vi ved, hvordan det skal bruges, og studier tyder på, at det beskytter mod hjerte-kar-sygdom. SGLT-2-hæmmere og GLP-1-analoger er lige nu kun skrevet ind i kardiologernes behandlingsvejledning for patienter med hjerte-kar-sygdom og diabetes. Men det forventes, at de også bliver udnævnt som et godt andetvalg til patienter med kendt hjertesygdom, når den nye danske behandlingsvejledning for type 2-diabetes bliver offentliggjort til efteråret.
Banebrydende resultater
SGLT-2’erne virker som en form for transportprotein for sukkeret, og når det hæmmes, udskiller patienten sukkeret gennem urinen. GLP-1-receptoragonister øger koncentrationen af hormonet GLP-1 i blodet, hvilket stimulerer insulinsekretionen.
Hypen omkring de nye præparater begyndte for alvor i 2015, da EMPA-REG OUTCOME-studiet chokerede alle med resultatet, at SGLT-2-hæmmeren Jardiance (empagliflozin) reducerer kardiovaskulær død med 38 procent. Resultatet modtog stående bifald, da det blev præsenteret.
Året efter fulgte LEADER-studiet af GLP-1-receptoragonisten Victoza (liraglutid), siden kom SUSTAIN-6 af GLP-1-analogen semaglotid og i sommer blev CANVAS-studiet af SGLT-2-hæmmeren Invokana (canagliflozin) præsenteret. Alle fire studier viser en samlet risikoreduktion på 13-15 procent på det primære endepunkt: kardiovaskulær død, blodprop i hjertet og blodprop i hjernen. Bonuseffekten er, at stofferne også reducerer risikoen for nyreproblemer og giver et gennemsnitligt vægttab på 2-3 kilo.
»Det er helt sikkert også værd at tage med. Diabetisk nyresygdom er en forfærdelig komplikation i forbindelse med diabetes, der i værste fald ender i dialysebehandling. Desuden er patienterne meget interesserede i at tabe sig. Det motiverer dem til livsstilsændringer og til at tage deres medicin«, siger Filip Krag Knop.
Læger rykker tættere sammen
Man skal dog ikke glemme, at præparaterne kun er testet hos patienter med kendt hjerte-kar-sygdom eller meget høj risiko for det. Resultaterne kan således ikke ekstrapoleres til den nydiagnosticerede, let overvægtige, 40-årige patient, understreger Filip Krag Knop. Det faktum stiller meget store krav til lægen, mener han.
»Lægen skal kende flere og flere studier og stoffer, så vedkommende ved, hvordan de virker på forskellige patienter. Det er vanskeligt og tidskrævende – specielt for de læger, der ikke er subspecialiserede i type 2-diabetes. Husk på, at de også skal holde sig opdaterede inden for mange andre sygdomme«, siger han.
I de nye danske behandlingsguidelines forventes SGLT-2-hæmmere og GLP-1-receptoragonister at blive sidestillet med andre andetvalgspræparater. Derfra må lægen selv vurdere, hvad det rette andetvalg er. Sådan må det nødvendigvis være, indtil evidensen er stærkere, istemmer professor ved Aarhus Universitet Troels Krarup Hansen. Ud over sit professorat er han formand for Dansk Endokrinologisk Selskab, der står for at revidere behandlingsvejledningen i samarbejde med Dansk Selskab for Almen Medicin.
»Det optimale ville selvfølgelig være, at der stod: 'Hvis sådan, gør sådan'. Men sådan har den danske behandlingsvejledning ikke tradition for at være. Vi er måske lidt mere autoritetstro som folkefærd, og derfor ville sådan en formulering med det samme føre til spørgsmål om, hvorvidt vi har tilstrækkelig evidens for det. Derfor bliver den danske behandlingsvejledning aldrig til en instruks, men til retningslinjer med et betydeligt råderum«, siger han og fortsætter:
»Det gør bestemt ikke livet lettere for især de praktiserende læger. Derfor prøver vi at gøre vores arbejde med behandlingsvejledningen så dynamisk som muligt, så nye oplysninger hurtigst muligt kommer med«.
I forsøget på at ensrette behandlingen og sikre at læger landet over i videst muligt omfang ligger inde med den nyeste viden, advokerer Troels Krarup Hansen for, at læger hjælper hinanden på tværs af faggrupper.
»Hvis nyre- eller hjertelægerne ikke er helt trygge ved den nye behandling, skal de endelig sende patienterne ind forbi diabeteslægerne. Jeg kan heldigvis allerede høre, at man rundt omkring på hospitalerne er rykket et skridt nærmere hinanden«, siger han.
En spændende diabetestid
En af dem, der udskriver de nye diabetespræparater, er Sten Madsbad, der er klinisk professor ved Københavns Universitet og overlæge på Hvidovre Hospitals endokrinologiske afdeling.
Da de første studier af SGLT-2-hæmmere og GLP-1-receptoragonisterne kom, var hans udmelding, at det var det mest overbevisende og overraskende, han havde set inden for diabetesbehandlingen nogensinde. Han er stadig begejstret over præparaterne, der kan udsætte insulinbehandlingen, som han anser for at være mere besværlig, giver risiko for hypoglykæmi og ofte får patienterne til at tage på i vægt.
»Jeg tror, man vil bruge de nye præparater mere i fremtiden og rykke dem frem i behandlingsalgoritmen. Det interessante er nu at finde ud af, om man får en additiv effekt på risikoen for hjerte-kar-sygdom ved at kombinere en SGLT-2-hæmmer og en GLP-1-receptoragonist. Det tror jeg, der er fornuft i, men det skal selvfølgelig undersøges«, siger han.
Alt i alt er de nye præparater naturligvis guf for forskere både herhjemme og i udlandet, og de er nu i fuld gang med at finde ud af, hvorfor stofferne ikke alene har en effekt på blodsukkeret, men netop også virker mod hjerte-kar-sygdom. Studier med patienter med og uden diabetes og med og uden hjertesygdom er desuden skudt i gang for at undersøge, om diabetesmedicinen skal opfattes som et decideret hjertepræparat.
»Det er en spændende tid. Der indgår p.t. 195.000 patienter med type 2-diabetes i de her store forsøg. Det siger lidt om betydningen af det. Diabeteslæger har tidligere diskuteret, om det var spild af penge at lave de store studier. Men der kommer hele tiden ny, banebrydende viden frem«, siger han.
Læs også: "Diplomatisk kunst at lave ny behandlingsvejledning"
