Ny i medicinrådet: Hils på QALY

Når hospitalsdøren smækkede i bag endnu en psykiatrisk patient, som professor Rachel Rosser havde udskrevet, stod hun altid tilbage med mindst to spørgsmål: Havde hospitalsopholdet gjort en forskel for patienten? Og i givet fald: hvor stor var så den forskel?

Psykiatriprofessoren fra Middelsex Hospital/University College London gav sig derfor til at interviewe læger og patienter og udvikle en målemetode, som kunne sætte tal på effekten af den psykiatriske behandling. Det var i 1960'erne og 1970'erne. Og her blev kimen til QALY lagt.

Rachel Rosser er den ene af to betydelige figurer bag udviklingen af målemetoden QALY. Den anden var den fremtrædende engelske sundhedsøkonom Alan Williams fra University of York.

De to arbejdede sammen fra midten af 1970'erne, og i 1982 foreslog Williams for første gang at slå måling af livskvalitet sammen med forventet ekstra levetid af en given behandling og sætte tal på effekten. Et kvalitativt og et kvantitativt mål lagt sammen til en talværdi under navnet »kvalitetsjusteret leveår« – på engelsk quality-adjusted life year, forkortet QALY.

På den måde kunne de måle både de vundne leveår ved en behandling og den forbedring af livskvalitet, patienten oplevede. Og tilmed havde de en talværdi, som kunne sammenlignes på tværs af diagnoser. Og det effektmål kunne holdes op imod omkostningerne. Metoden er udviklet siden, men det her var begyndelsen.

Der har været flere tilløb til at indføre QALY i Danmark. Senest i 2015, hvor fortalerne for kvalitetsjusteret leveår imidlertid oplevede politisk modvind under folketingsvalget. Begge statsministerkandidater havde nemlig travlt med at forsikre vælgerne om, at der var råd til ny, dyr medicin til alle.

Men nu er tiden tilsyneladende moden. Forslaget er direkte affødt af en evaluering af Medicinrådets arbejde, som viser uklarhed om grundlaget for rådets beslutninger. Den uklarhed skal QALY gøre op med.

Foreløbig er forslaget sendt i høring sammen med seks andre, som skal løfte Medicinrådets arbejde. Og derfor er det på sin plads med et portræt af QALY.

QALY vil give gennemsigtighed

Som barn af en læge og en sundhedsøkonom er det kun passende, at QALY lader sig portrættere med assistance af netop en læge og en sundhedsøkonom.

Ugeskriftet har derfor talt med overlæge og professor ved Klinisk Immunologisk afdeling, Rigshospitalet, Henrik Ullum, Formand for LVS, Lægevidenskabelige Selskaber, hvis medlemmer sidder i de fagråd, som rådgiver Medicinrådet, og medlem af Medicinrådet Dorte Gyrd-Hansen, professor i sundhedsøkonomi og leder af Dansk Center for Sundhedsøkonomi, DaCHE ved Syddansk Universitet.

Begge ser fordele ved at inddrage QALY i Medicinrådets arbejde.

»Med QALY får vi mere transparens ind i beslutningerne, og vi kan sammenligne på tværs af områder«, siger Henrik Ullum.

»QALY kan give konsistens i beslutningerne og bevidsthed om den prioritering, som finder sted. Og så kan vi bedre argumentere for det, vi gør«, siger Dorte Gyrd-Hansen.

Den nye metode skal erstatte en vurdering af klinisk merværdi, hvor et nyt lægemiddel placeres i en skala med seks kategorier fra »ikke dokumenterbar merværdi« til »stor merværdi« sammenlignet med eksisterende behandlinger.

Med QALY skal rådsmedlemmerne nu i stedet forholde sig til, hvor mange QALYs en ny behandling har i forhold til eksisterende behandlinger. Metoden anvendes internationalt og er velkendt blandt medicinalvirksomhederne, som skal levere de nødvendige data. Forventningen er, at QALY vil skabe et ensartet beslutningsgrundlag, som gør det muligt at sammenligne omkostningseffektiviteten på tværs af sygdomsområder.

Den eneste af sin slags

Skulle man sammenligne QALY med et menneske har vi at gøre med en ikke helt ung fætter, som har mødt en del modstand, men nu er kommet ind i varmen. Ikke ligefrem elsket, men accepteret, fordi QALY er den eneste, som kan udfylde sit job, og derfor er »bedre end ingenting«.

Der findes ikke andre måleredskaber, som kan bruges i sundhedsøkonomiske analyser til at sammenligne effekten af behandlinger på tværs af diagnoser. Og dermed ingen andre metoder, som synliggør prioritering så tydeligt som QALY.

Modstanden skyldes, at det er og var kontroversielt at sætte tal på livskvalitet. Og i England trak en hidsig debat i slutfirserne avisoverskrifter som »Hvem skal leve, hvem skal dø?« og »Sundhedsroulette«. Alligevel vandt QALY stadig mere udbredelse og med etableringen af det engelske prioriteringsinstitut NICE, National Institute for Health and Care Exellence, i 1999 blev metoden fast praksis.

Mange andre lande har også taget den i brug, bl.a. Norge, Sverige og New Zealand. QALY er heller ikke ligefrem ny i en dansk sammenhæng. Metoden er et velkendt redskab i sundhedsøkonomernes værktøjskasse, men efter Danske Regioners forslag skal QALY for første gang indgå systematisk som et måleredskab, når Medicinrådet skal veje effekt op mod pris og omkostninger på et nyt præparat.

Prioriteringen kommer frem i lyset

Det vigtigste udbytte af QALY vil være, at metoden synliggør den prioritering, som foregår, mener Henrik Ullum.

»Vi lader nogle gange, som om alt kan lade sig gøre – det kan det jo ikke. Derfor skal vi prioritere, og det gør vi også hele tiden lige fra den daglige stuegang, hvor vi beslutter, hvem der skal udskrives, til beslutninger om at bygge store sygehuse. Det handler om at sige nej til noget for at kunne sige ja til noget andet. Det handler om at få mest sundhed for pengene. Og det er svært. Men det er bedre, at det er synligt, frem for at det foregår mere eller mindre skjult«.

Spørger man ham om, hvad den største ulempe ved QALY er, svarer han uden tøven: »Etikken – det er etikken«.

QALY er udtryk for rendyrket nytteetik, og for læger, hvis etiske fundament er pligtetikken, er det en vanskelig sag at kombinere de to tankesæt.

»Det at vi til sidst opsætter et tal for livskvalitet. Det hænger ikke sammen med vores almene forståelse af at ethvert menneskeliv er unikt og uerstatteligt«, siger han.

At arbejde med QALY kræver derfor en etisk linedans mellem den medicinske pligtetik og den sundhedsøkonomiske nytteetik, og derfor er det også vigtigt, at klinikere med deres dybe kendskab til patienterne sidder med ved bordet, mener Henrik Ullum.

Mangel på data er et problem

Som medlem af Medicinrådet ser Dorte Gyrd-Hansen frem til at få QALY at arbejde med, men hun forventer ikke, at arbejdsbyrden i første omgang bliver mindre.

»Jeg kan godt frygte, at det bliver tungt at arbejde med. Og måske skal vi lave en indledende screening, hvor vi sorterer de ansøgninger fra, hvor vi umiddelbart kan se, at der ikke er en merværdi. Så kan vi beregne QALYs på de andre«, siger hun.

Men QALY kan ikke anvendes i alle tilfælde, for det kræver, at medicinalfirmaerne leverer data på livskvalitet. Uden data, ingen QALY.

»Vi får ikke ret mange data på livskvalitet. Til gengæld får vi for eksempel i forhold til mange af de nye midler mod cancer et begreb, som hedder ”progressionsfri overlevelse”. Det betyder, at tumoren ikke er vokset, så der er ikke tilbagefald. Men er det en god indikator for livskvalitet og overlevelse? Ikke nødvendigvis. Det kan jo være, at patienten har smerter, svære bivirkninger – og alligevel dør af sin sygdom. Der kunne vi godt bruge en måling på livskvalitet«.

Generelt mangler data på livskvalitet fra kliniske forsøg, fortæller Dorte Gyrd-Hansen. Og når hun endelig ser dem, er kvaliteten ikke altid som den skal være.

»Når vi får data på livskvalitet fra kliniske studier, er det et problem, at de dårligste patienter ofte falder ud af studiet, så du får kun data på de raskeste. Jeg vil gerne have flere og bedre data og måske en form for incitament til at levere data, så vi kommer tættere på det, som er vores mål: At få så mange QALYs som muligt for pengene«, siger hun.

Læs også: Værdier på livskvalitet er fastsat af 1.300 raske danskere

Metoden har indbyggede svagheder

Lægen og sundhedsøkonomen ligger helt på linje med flere af høringsparterne i deres vurdering af, at gennemsigtighed er en af de vigtigste gevinster ved metoden. En hurtig gennemgang af høringssvar fra LIF, Danske Handicaporganisationer, Lægeforeningen og Danske Patienter, viser accept af forslaget om at indføre QALY for at opnå mere ensartede, sammenlignelige og gennemsigtige beslutninger.

Men gennemgående i høringssvarene er også tre andre punkter:

• At QALY ikke må stå alene

• At midler mod sjældne sygdomme skal vurderes efter andre kriterier

• At der ikke skal sættes kroner og øre på, hvor meget en behandling må koste pr. QALY.

De tre punkter rammer også nogle af de forbehold, som Henrik Ullum og Dorte Gyrd-Hansen giver udtryk for.

»Ingen sundhedsøkonomer tror, at alt skal måles efter QALY. Det skal ikke bruges mekanisk. Vi skal passe på ikke at basere alt på tal, statistik og evidens«, siger Dorte Gyrd-Hansen. Hun er optaget af lighed og retfærdighed i sundhed og peger på, at metoden har indbyggede skævheder. Blandt andet at målestokken for livskvalitet er fastsat af raske mennesker og derfor ikke afspejler virkeligheden, som den opleves af patienter. For man ved fra undersøgelser, at både sundhedsprofessionelle, pårørende og raske vurderer livskvaliteten til at være lavere end patienterne selv. En 20-årig rask ung mand, vil f.eks. typisk vurdere, at en stomi trækker voldsomt ned på livskvaliteten, mens den ældre mand, som får stomien, efter en tilvænningsperiode måske ikke synes, at livskvaliteten er så markant forringet.

På den anden side er det netop befolkningens præferencer, man ønsker at dække ind, så det er samfundets fælles værdier, der påvirker prioriteringen.

»Hvis QALY alene byggede på patientinteresser, ville den ikke repræsentere flertallets ønsker, og man ville måske ovenikøbet komme til at nedprioritere de patientgrupper, der er bedst til at tilvænne sig deres sygdomssituation«, siger Dorte Gyrd-Hansen.

En anden skævhed er, at QALY vægter livskvalitet for yngre, raske mennesker frem for ældre kronikere og handicappede, som pr. definition aldrig kan opnå den højeste score på livskvalitet.

Det er nogle af årsagerne til, at både sundhedsøkonomer, læger og patienter understreger, at QALY ikke kan stå alene. Den kliniske og sundhedsfaglige vurdering samt patientoplevet kvalitet skal også inddrages.

Og som i dag skal det såkaldte alvorlighedsprincip også gælde, så ekstraordinære hensyn kan inddrages ud over selve behandlingseffekten og omkostningerne.

I nogle tilfælde må et lægemiddel også vurderes uden QALY. Det kan f.eks. gælde midler mod nogle af de sjældne sygdomme, hvor evidensen på effekt ofte er svagere end for andre midler, og prisen vil være højere, fordi der er færre til at dække udviklingsomkostningerne ind.

Nej tak til kroner og øre på et liv

I England og flere andre lande har politikerne sat et beløb på, hvor meget et QALY maksimalt må koste. Men det ligger ikke i den danske model. Erfaringerne viser, at en tærskelværdi kan påvirke prissætningen både positivt og negativt. Og ifølge Dorte Gyrd-Hansen viser erfaringerne fra England, at en tærskelværdi er svær at overholde, fordi man er nødt til at gøre undtagelser.

Og så er det problematisk ud fra et etisk synspunkt, mener Henrik Ullum.

»Vi skal ikke have tærskelværdier – det er en ubehagelig form, hvor man i sidste ende sætter pris på et liv og på livskvalitet«, siger han.

Lægen og sundhedsøkonomen er enige om, at QALY »bare« er en metode som alle andre med fordele og ulemper. Men altså med fordele nok til at de gerne vil arbejde med den.

Læs også: Discovering the QALY Or how Rachel Rosser changed my life, af Alan Williams