Ny skala til at måle sværhedsgraden af skizofreni hiver subjektiviteten ud af behandlingen

Det bør være ligegyldigt, om det er aftenvagten eller weekend­vagten, der vurderer, hvor ­alvorlig en vrangforestilling er.

Det burde også være ligegyldigt, om ­vurderingen sker i ambulant regi eller under indlæggelse.

Men det er det ikke altid.

Derfor skal et nyt redskab, en skala, hive subjektiviteten ud af symptomvurderingen for at sikre, at patienter med skizofreni får den bedst mulige behandling.

Der er tale om et redskab, som med stor præcision kan måle sværhedsgraden af ­kernesymptomerne ved skizofreni, forklarer læge og postdoc på Aarhus Universitets­hospital Pernille Kølbæk.

Ambitionen er, at den nye skala skal løse en meget praksisnær problemstilling.

»Kvantificeringen af psykosesymptomer har desværre endnu ikke vundet indpas i ­klinisk praksis. I psykiatrien er vi væsentligt længere fremme på den front inden for ­eksempelvis depressions- og maniområdet. Den manglende kvantificering af psykosesymptomer skyldtes hovedsageligt fraværet af en skala, som var egnet til brug i klinisk praksis«, siger Pernille Kølbæk, som netop har forsvaret sin ph.d.-afhandling om den nye skala, PANSS-6.

Hvorfor har den skala manglet?

»Der har nok været en holdning om, at skizofreni var for kompleks til, at man med relativt få spørgsmål kunne måle symp­tomerne på en adækvat måde«, forklarer Pernille Kølbæk.

Der var derfor tale om en ph.d.-­afhand­-ling med flere formål.

Det primære formål var at undersøge overensstemmelsen mellem vurdering af symptomer via PANSS-6 og vurdering via en væsentligt mere omfattende skala, som betragtes som værende guldstandarden på området, forklarer Pernille Kølbæk.

»Det sekundære formål var at skabe præmisser for implementering af rutinemæssig symptommåling i klinisk praksis ved at under­søge, om personalet i psykiatrien kunne oplæres i brugen af PANSS-6 via et simpelt videobaseret træningsprogram. En kort skala med tilfredsstillende måletekniske egenskaber, som personalet let vil kunne oplæres i at anvende, kan bidrage til at få mindsket det subjektive skøn i behandlingen af patienter med skizofreni og målrette ­behandlingen til den enkelte«.

Skizofreni er på trods af en lav prævalens på omkring 1% en af de mest omkostningstunge lidelser for samfundet, påpeger Pernille Kølbæk.

»Det enkelte menneske, der lever med ­skizofreni, har ofte betragtelig nedsat livskvalitet, og den gennemsnitlige levetid for personer med skizofreni er markant kortere end for baggrundsbefolkningen«, siger hun.

Det understreger ifølge Pernille Kølbæk vigtigheden af at forsøge at forbedre behandlingen af skizofreni – f.eks. ved at blive bedre til systematisk at monitorere sværhedsgraden af sygdommens symptomer, så man hurtigere kan opdage og handle, hvis behandlingen ikke har den ønskede effekt.

For tidskrævende

Symptomvurdering af patienter med skizofreni har indtil nu været baseret på den såkaldte PANSS-30-skala, men pga. omfanget af PANSS-30, tager denne vurdering op til en time at gennemføre.

»Det kan selvsagt ikke lade sig gøre i løbet af 20 minutters ambulant konsultation. Derudover kan det være svært for de mest syge patienter at deltage i så omfattende en undersøgelse«, siger Pernille Kølbæk.

Derfor var opgaven først at få reduceret omfanget af skalaen ved at undersøge, hvilke dele af den der giver mest information om kernesymptomerne ved skizofreni, og derefter at udvikle et kort interview, der fokuserede på symptomerne i den forkortede skala.

Det arbejde begyndte allerede i 2015 med Pernille Kølbæks ph.d.-vejleder Søren Dinesen Østergaard i spidsen og resulterede i udviklingen af PANSS-6 samt et dertil­hørende fokuseret interview (Simplified ­Negative And Positive Symptoms Interview (SNAPSI)).

»I mit ph.d.-projekt skulle vi validere den korte skala og se, om vi kunne få tilstrækkelig information om sværhedsgraden af symptomerne på den korte skala via det korte SNAPSI-interview. Symptomerne, der vurderes via PANSS-6, er en del af de diagno­stiske symptomkriterier for skizofreni, så der er således tale om kernesymptomerne ved skizofreni«, forklarer hun.

»Vores forskergruppe har tidligere vist, at den korte skala kan måle effekten af antipsykotisk medicin med samme sensitivitet som den lange skala, hvorfor man med fordel kan anvende den korte skala til at monitorere ­behandlingseffekten i klinisk praksis. Og det korte interview gør altså, at det nu er muligt at lave denne vurdering på blot 10-15 minutter«.

Undervurdering af symptom­sværhedsgrad i daglig praksis

Undervejs gjorde Pernille Kølbæk et bifund, som understreger vigtigheden af systematisk monitorering af symptomerne ved skizofreni.

»Personalet i sengeafsnittene havde en tendens til at undervurdere sværhedsgraden af patienternes symptomer. Det skyldes nok, at man ikke rutinemæssigt anvender en ­systematiske tilgang til at observere og udspørge patienterne om sværhedsgraden af deres symptomer«.

Var du overrasket over det?

»Ja, for der var tale om indlagte patienter, så personalet observerer og taler jo med dem en stor del af tiden. Det overraskede mig, at man via et interview af blot 10-15 minutters varighed, uden at have et forud­gående kendskab til patienten, kunne få mere information om sværhedsgraden af ­patientens kernesymptomer, end hvis man f.eks. var patientens kontaktperson i sengeafsnittet. Det understreger, at det er nød­vendigt med en systematisk og objektiv ­vurdering af patienternes symptomer«.

Hvorfor skal andre læger interessere sig for din forskning?

»Der er en fordom om, at psykiatri er baseret på ‘synsninger’. Her viser vi, at objektiv vurdering af symptomer ved skizofreni kan foretages hurtigt og præcist. Måleegenskaberne ved PANSS-6 er lige så gode som dem, man ser for tilsvarende skalaer i somatikken. Vi er lige så godt med i psykiatrien«, påpeger Pernille Kølbæk.

Måling anvendes for sjældent

Det bekræfter Søren Dinesen Østergaard, som er professor ved Aarhus Universitets­hospital Psykiatrien. Han fortæller, at der ikke er noget nyt i at måle symptomerne ved skizofreni, men at det indtil nu næsten udelukkende er sket i forskningsregi.

»I langt hovedparten af de lægemiddel­studier, der har ført til godkendelse af anti­psykotisk medicin til klinisk brug, har man anvendt PANSS-30 som det primære effektmål. Men til trods for, at PANSS-30 har ­været anvendt i forskningsprojekter siden 1987, har skalaen aldrig vundet indpas i ­klinisk praksis«, forklarer Søren Dinesen Østergaard.

»Mange har haft ambitioner om at bruge PANSS-30 i klinikken. Det står tilmed i en national plan, at symptommåling bør indgå i behandlingen af skizofreni, men i praksis sker det slet ikke så ofte, som man kunne ­ønske. Den primære forklaring er simpelthen, at det tager for lang tid at bruge PANSS-30. Derfor satte vi os for at finde ind til en forkortet version af PANSS-30, der passede til klinisk brug, og vores analyser ­viste, at versionen på bare seks items formentlig var et godt bud. Det har vi så brugt de sidste fem år på at konsolidere – og her er Pernille Kølbæks ph.d. kronen på værket«, siger Søren Dinesen Østergaard.

International interesse

Ifølge Søren Dinesen Østergaard er der stor international interesse for resultaterne og det interview, han og kollegerne har udviklet og valideret. SNAPSI findes snart på 20 forskellige sprog.

»Manglen på en kort skala og et fokuseret interview var ikke et særligt dansk fænomen. Vores internationale kolleger har haft præcis samme udfordring. Derfor har de henvendt sig til os for at samarbejde om at oversætte SNAPSI til deres respektive sprog. Det be­tyder forhåbentlig, at vores arbejde kan komme patienter over hele verden til gavn«, siger Søren Dinesen Østergaard.

Han påpeger, at det ultimative håb selvfølgelig er, at brugen af PANSS-6 kan bedre behandlingen af skizofreni.

»Vi håber, at brugen af måleredskaber som PANSS-6 kan bidrage til at gøre psykiatrisk behandling mere effektiv. Ved at kvantificere symptomerne objektivt bliver man mere opmærksom på deres tilstedeværelse og får et skarpere fokus i behandlingen. Vi tror derfor, at vi med mere systematisk brug af måleredskaber kan behandle vores patienter både hurtigere og bedre«.

Rekruttering til psykiatrien

Søren Dinesen Østergaard mener også, at den objektive tilgang til vurdering af psykopatologi kan have en positiv effekt på rekrutteringen af læger til psykiatrien.

»Når de medicinstuderende ser anvendelsen af måleredskaber som PANSS-6 i deres klinikforløb i psykiatrien, får de øjnene op for, at vores arbejde er både systematisk og struktureret. De fleste medicinstuderende kan godt lide systematik – så jeg tror, at den målebaserede tilgang pirrer interessen hos nogle studerende, der ikke troede, at psykiatrien var noget for dem. De lærer også en hel del psykopatologi ved at stifte bekendtskab med måleredskaberne, og det er mit indtryk, at det også er godt for rekrutteringen til faget. Praktisk talt alle de medicinstuderende finder psykopatologi interessant – måske særligt symptomerne ved skizofreni«, siger han.

Hvordan kan I være sikre på, at I med en skala undgår subjektive vurderinger?

»I skalaen er der helt specifikke kriterier for, hvilke scorer der skal gives ud fra symptomernes sværhedsgrad. Det gør, at vurderingerne bliver mere objektive, end når der anvendes ustrukturerede kliniske skøn. Jeg ser derfor PANSS-6 som en slags paraklinisk undersøgelse analogt med blodprøver og røntgenbilleder, der kan gøre det lettere at træffe evidensbaserede beslutninger i klinisk praksis«, forklarer Søren Dinesen Østergaard.

PANSS-6 i retspsykiatrien

Rasmus Hjuler, overlæge og funktionsleder for et retspsykiatrisk sengeafsnit, er en af de første, der har gjort brug af det nye værktøj, som også er ved at blive udbredt i resten af Region Midtjylland og til de øvrige regioner, der har vist interesse.

Patienterne på hans sengeafsnit har fortrinsvis psykoselidelser, særligt skizofreni. Han peger på, at subjektiviteten ryger i baggrunden, når spørgsmålene er konkrete.

»Det er helt nede på ordniveau. Det er for eksempel afgørende om der står ‘og’ eller ‘eller’ mellem to kriterier. I somatikken anvendes også skalaer, f.eks. for bevidsthedsniveau, hvor der indgår et skøn i forhold til, om et kriterium er opfyldt, så det er almindeligt for en læge at lave en sådan vurdering. En radiolog laver også et skøn over, hvornår noget f.eks. er tumorsuspekt, men det er jo ikke grebet ud af den blå luft. På samme måde er vi nede at se på præcise ytringer fra patienterne og nøjagtig observation af deres adfærd«, siger Rasmus Hjuler.

Den nye skala gør en reel forskel i Rasmus Hjulers daglige arbejde som leder af et senge­afsnit og en stor personalegruppe.

»Det har haft stor betydning for den faglige udvikling i afdelingen. Personalet havde en tendens til at undervurdere patienternes symptomer, før vi tog PANSS-6 i brug. Det gjorde de ikke, fordi de ikke er dygtige eller ikke lytter efter. Men når man arbejder i en retspsykiatrisk afdeling længe, rykkes ens opfattelse af det normale. Ved at bruge PANSS-6 får vi sat ord på symptomerne og bliver mindet om, at patienterne har alvorlig sygdom«, siger Rasmus Hjuler.

Øget empati

På Rasmus Hjulers afsnit har de en særlig målgruppe. Selvom de af og til har akutte indlæggelser, er en stor del af deres patienter indlagt i mange år og nogle gange i årtier.

»Vi har bestemt god gavn af at anvende PANSS-6, når der sker ændringer i behandlingen, men vi kan i høj grad også anvende skalaen hos dem, der er i stabil behandling, idet det har en empativækkende effekt«, ­forklarer Rasmus Hjuler.

Kan du forklare det lidt nærmere?

»Når patienterne er indlagt så længe, kan man glemme, hvor syge de er. Hvis man f.eks. har gået op og ned ad de samme patienter hele sit arbejdsliv, er der en risiko for, at man simpelthen bliver blind for symptomernes sværhedsgrad. Ved at bruge PANSS-6 jævnligt sikres det, at personalet genkender adfærd og ytringer som symptomer. Det fungerer derfor som en påmindelse om, at patienterne har svær psykisk sygdom og selvfølgelig skal mødes med en professionel og empatisk tilgang. På den måde har arbejdet med PANSS-6 også haft en positiv effekt på afdelingens arbejdskultur«.

Kan du også mærke, at personalet vokser med opgaven?

»Helt sikkert. Arbejdet med PANSS-6 har gjort, at plejepersonalet er blevet markant bedre til at have øje for kernesymptomerne ved skizofreni og til at beskrive dem med den rette terminologi. Disse observationer har en direkte indflydelse på behandlingen af patienterne. Det er mit klare indtryk, at det forhold øger personalets selvtillid og ­deres arbejdsglæde«, siger Rasmus Hjuler.

Nedbringer tvang

De patienter, der får mest gavn af indførelsen af PANSS-6 på Rasmus Hjulers afdeling, er blandt de mest syge.

Patienterne på hans afdeling har både begået alvorlig kriminalitet og har svær psykisk sygdom, så det er en hårdt ramt gruppe, der får gavn af dette nye element i behandlingen.

Hvordan får de konkret gavn af det?

»Fordi det tager så relativ kort tid for ­personalet at vurdere patienterne med PANSS-6, så gøres det typisk flere gange ugentligt. Næsten hver gang fremkommer der nye informationer. De indgår så i det samlede billede af patientens tilstand. Konsekvensen af en PANSS-6-rating kan mest oplagt være, at vi justerer den medicinske behandling, men symptommålingen kan også føre til justering af den miljøterapeutiske indsats. Hvis vi opdager et tilbagefald tidligt og får justeret behandlingen derefter, kan det f.eks. betyde, at anvendelse af tvang kan undgås. Det er jo godt på alle måder – især for patienterne.