Ny vejledning om stress, angst og depression: »Der er et betydeligt overlap mellem de tre tilstande«

Stress, angst og depression er et trehovedet uhyre, som udgør otte ud af ti af alle mentale lidelser, der bliver diagnosticeret i almen praksis.

Antallet af patienter med de tre diagnoser er steget i de senere år, viser en registerbaseret undersøgelse af neurologiske og mentale lidelser i Danmark fra 2015 til 2021, som blev offentliggjort i The Lancet tidligere i år.

I en ny DSAM-vejledning om stress, angst og depression, som udkommer næste år, opfordres de praktiserende læger til at screene for alle tre tilstande samtidig.

»Et meget vigtigt budskab i den nye vejledning er, at der er et betydeligt overlap mellem de tre tilstande, og at de skal håndteres og vurderes samlet«.

Ordene kommer fra praktiserende læge Kaj Sparle Christensen, der er professor ved Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus og formand for arbejdsgruppen bag den ny vejledning. Han er kursusleder for torsdagens kursus »Den nye DSAM-vejledning i stress, angst og depression«.

Den ny vejledning lægger op til et langt større fokus på systematik i udredning og behandling og opfordrer lægerne til at gå frem efter stepped care-princippet. Vejledningen introducerer en ny psykometrisk test til indledende screening for de tre tilstande, ligesom der er nyttige tips til at skrive bedre henvisninger til psykiatrien.

Tre i én

SAD: stress, angst, depression.

Fællesbetegnelsen for de tre diagnoser er ikke just opmuntrende, og det er da også et broget symptombillede, patienterne går til egen læge med. Patienter med mentale lidelser kommer ofte med symptomer som træthed, appetitændringer, søvnproblemer, smerter, hjertebanken, åndenød, svimmelhed og rysten.

Et lægebesøg, der – hvis det ender med en diagnose – oftest lander på depression.

Men sygdomsbilledet er som regel mere nuanceret.

»Når vi stiller diagnoser som stress, angst og depression i almen praksis, har vi som regel fokus på en af tilstandene, og så er det ofte den diagnose, patienten får – uagtet om patienten også har de andre tilstande, siger Kaj Sparle Christensen.

»Når vi gør det, overser vi den komorbiditet, der er mellem de tre tilstande. Jo mere komorbiditet, des mere påvirker det patientens funktionsevne«.

Et andet argument for at brede fokus ud er, at mange psykiske sygdomme er udløst af stress og belastninger.

»Blandt psykiatere og psykologer er der en erkendelse af, at f.eks. depression meget ofte er udløst af stress. Når patienten kommer i almen praksis, er der tale om et øjebliksbillede, hvor lægen oplever en patient, der ofte vil være præget af nedtrykthed og manglede lyst. Men læger skal huske den periode med stress, der er gået forud. Vi behandler måske depressionen, men har ikke fokus på den belastning, som patienten oplever, og som er med til at inducere og vedligeholde depressionen«.

Nyt spørgeskema

Men hvordan finder praktiserende læger ud af, om patienterne lider af flere samtidige SAD-sygdomme?

»Arbejdsgruppen bag den ny vejledning undersøgte litteraturen og fandt et par psykometriske redskaber, som måler på alle tre tilstande, bl.a. det, der hedder DASS21. Men det er et meget langt og omfattende spørgeskema, og validiteten kan også diskuteres«, siger Kaj Sparle Christensen.

Han har derfor selv konstrueret et nyt spørgeskema til screening af patienterne, som efterfølgende er blevet testet i et valideringsstudie i almen praksis.

»Det ny spørgeskema indeholder fem spørgsmål, der er relateret til stress, fem til angst og fem til depression. Man kan med fordel bruge spørgeskemaet som en indledende screening for alle tre tilstande«, siger Kaj Sparle Christensen.

»Det kan give lægen en fornemmelse af sammenhængen mellem de tre tilstande, og hvor meget de hver især dominerer den pågældende patient, så man kan målrette sin indsats og behandling efter det«.

Stepped care

Den ny DSAM-vedledning bygger på en stærk systematik. Lægerne bliver bl.a. opfordret til at anvende stepped care-princippet, hvor man hele tiden indretter behandlingen efter patientens behov og lidelsens sværhedsgrad.

»Vi kan godt håndtere de lettere tilfælde i almen praksis, og vi skal ikke sende alle patienterne til psykiater, for så ,clotter’ systemet til. Som udgangspunkt skal vi behandle patienterne på det lavest mulige omsorgsniveau«.

Kaj Sparle Christensen efterlyser »en lidt mere effektiv og strømlinet proces« i almen praksis, hvor patienterne hurtigst muligt bliver indplaceret på det rigtige behandlingsniveau fra psykoedukation, problemløsning og medicinering hos egen læge til henvisninger til praktiserende psykiater og hospitalspsykiatrien.

»Når vi behandler patienter for depression i almen praksis, bør vi trappe patienterne lidt hurtigere op i medicin, end vi normalt har for vane at gøre. Vi skal lære af psykiatrien, som ofte trapper antidepressiva op med en til to ugers intervaller, så patienterne kommer hurtigere op i niveau«, siger Kaj Sparle Christensen.

Lav bedre henvisninger

De sidste »step« på behandlingsstigen er psykiatrien, som længe har udgjort et selvstændigt problem for praktiserende læger i form af afviste henvisninger. Det skyldes dels en presset psykiatri, dels mangelfulde henvisninger, påpeger Kaj Sparle Christensen.

»Vi har brug for et forpligtende samarbejde, så der er afsætningsmuligheder, når patienterne har behov for specialiseret og intensiv behandling. Men vi kan blive bedre til at henvise til psykiatrien – især ved i langt højere grad at dokumentere sygdommens sværhedsgrad og påvirkningen af patientens funktionsevne. Det er de mangler, psykiaterne især peger på, når de afviser vores henvisninger«.

I forbindelse med sundhedsreformen udarbejder Sundhedsstyrelsen for tiden en national opgavebeskrivelse for almen praksis. Sideløbende har der været en diskussion blandt læger om, hvordan de bedst anvender deres arbejdstid – og om de f.eks. skal »agere coach« for stressede patienter og unge med mistrivsel.

»Jeg mener ikke, at vi skal uddanne lægerne til psykologer, og jeg ved godt, at vi har rigeligt at gøre i dag med at holde trit med hele det biomedicinske område. Men vi skal passe på, at vi ikke skriver os ud af det psykosociale arbejde med patienterne«, advarer Kaj Sparle Christensen.

»Når patienterne kommer til os med psykosociale problemer, er vi er nødt til at forholde os til dem. Det skal vi primært gøre på en rationel måde, hvor vi faciliterer en proces, som indebærer, at patienten først og fremmest selv finder løsningen på sine problemer. Hvis det ikke lykkes, kan vi henvise til psykolog eller arbejdsmediciner – men det er så heller ikke alle patienter, der har råd til en psykolog«.

Vejledningen afventer godkendelse i DSAM og ventes udgivet i 2026.