Nye behandlingsmetoder af åreknuder

Hvis en ny behandlingsmetode skal indføres, skal den give bedre resultater, være mere sikker, være lettere at udføre og/eller være billigere end den gamle behandlingsmetode [1]. Den gamle behandlingsmetode af åreknuder i vena saphena magna (VSM)-området består af resektion af stella venosa, stripning af VSM samt lokalresektioner. Ønsket om bl.a. en mere atraumatisk behandling førte for en del år siden til, at man undlod at foretage stripning af VSM. Mange af disse patienter må imidlertid i dag reopereres pga. recidiv af åreknuderne, og i flere randomiserede undersøgelser er det da også efterfølgende blevet bekræftet, at guldstandarden for behandling af åreknuder i VSM-området er en operation med en korrekt gennemført stella venosa-resektion, en stripning af VSM til lidt neden for knæet og lokalresektioner gennem miniincisioner.

Bækgaard et al beskriver i dette nummer af Ugeskrift for Læger tre nye behandlingsmetoder, som især har været afprøvet ved åreknuder i VSM-området [2]. Alle metoderne forventes at være mindre traumatiserende og give færre smerter og kortere rekonvalescens end den kirurgiske standardmetode. Men alle metoderne bryder også med det gamle kirurgiske dogme om, at alle sidegrene ved stella venosa skal fjernes sammen med den mest centrale del af VSM for bedst muligt at undgå recidivåreknuder, der udgår fra lysken.

Som det fremgår af Bækgaard et al´s artikel, stammer de fleste resultater af de nye metoder fra større eller mindre serier, hvor man har behandlet patienterne med en af metoderne. Disse behandlingsserier er udført af entusiaster, som undertiden selv har været med til at udvikle metoden, og som ofte understøttes af den industri, der er nødvendig for både laserbehandling og radiofrekvensbehandling. Dette giver en risiko for, at fordelene ved de nye behandlinger fremhæves på bekostning af risici og dårlige behandlingsresultater. Det er derfor afgørende, at de nye behandlingsmetoder nu afprøves i korrekt designede og velgennemførte randomiserede undersøgelser dels over for den kirurgiske standardbehandling, dels over for hinanden. Det er i denne sammenhæng vigtigt at bemærke, at recidivåreknuder efter en insufficient behandling kan være flere år om at udvikle sig. Derfor skal opfølgningstiden i disse undersøgelser være mindst fem år, hvilket kan være vanskeligt at gennemføre.

Det er glædeligt, at danske, praktiserende speciallæger netop har kunnet offentliggøre de første resultater af en sådan god, randomiseret undersøgelse mellem laserbehandling og kirurgisk standardbehandling [3]. I forhold til de tidligere patientserier er det overraskende, at denne undersøgelse ikke viser nogen gevinst ved laserbehandlingen på kort sigt. Det bliver interessant at følge resultaterne på langt sigt specielt med henblik på fordele og ulemper ved, at der ikke er foretaget lukning af alle venerne ved stella venosa hos de laserbehandlede patienter.

Når resultaterne af kontrollerede undersøgelser skal overføres til hverdagen, er det vigtigt at huske, at disse undersøgelser kun er udført på den gruppe af patienter, som opfylder en række veldefinerede inklusionskriterier. I den ovennævnte undersøgelse om laserbehandling [3] blev således kun 10% af patienterne inkluderet i undersøgelsen. I den kliniske hverdag er det sandsynligt, at behandlingsindikationerne vil være bredere og eksklusionskriterierne mindre skarpe. Det er derfor vigtigt at følge behandlingsresultaterne også uden for det randomiserede design. Dette kan med stor fordel ske gennem landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser [1]. Dansk Hernie Database er et godt eksempel på en sådan database, som netop har kunnet bekræfte, at de gode resultater, der er påvist i kontrollerede undersøgelser ved behandling af ingvinalhernie med Lichtenstein-mesh, kan opretholdes i den kliniske hverdag [4]. Denne undersøgelse viser også, at en velfungerede database med tiden kan fremvise resultater med et meget større materiale og en meget længere observationstid, end der kan opnås i randomiserede undersøgelser. Det er derfor glædeligt, at der nu er oprettet en landsdækkende Klinisk Vene Database [5], som kan supplere resultaterne af randomiserede undersøgelser.

Udviklingen af nye behandlingsmetoder er en løbende proces, hvor man kun opnår erfaring med nye metoder ved at anvende dem. Men kun hvis dette sker i protokollerede behandlingsserier, der efterfølges af randomiserede undersøgelser, vil den enkelte kirurg og patient herefter kunne træffe et velbegrundet valg om behandlingen, uden at der bruges tid og penge på at udsætte patienten for en dårlig behandling.

Korrespondance: Morten Stahl Madsen, Veneklinikken, Sydvestjysk Sygehus Brørup, DK-6650 Brørup. E-mail: msmadsen@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen