Nye journalføringsregler – mindre overdokumentering

En læge har ikke længere pligt til at sikre sig, at personer, der handler på dennes ansvar, journalfører den udførte handling.

Det er en af nyskabelserne i det udkast til nye journalføringsregler, som Sundheds- og Ældreministeriet og Styrelsen for Patientsikkerhed sendte i høring før jul som en del af den såkaldte tillidspakke fra 2018.

Forhåbningerne til de nye journalføringsregler har fra Lægeforeningens side været, at de både skal give mening i den kliniske hverdag, sætte en stopper for overdokumentering og højne lægers retssikkerhed.

Og jo, der er mange gode toner i den nye bekendtgørelse, men også fortsat nogle mislyde, vurderer Lægeforeningens formand, Camilla Rathcke.

»Der foreligger nu en bekendtgørelse om journalføring, som i langt højere grad understøtter den virkelighed, vi kender fra den kliniske hverdag. En hverdag, hvor vi har en lang værdikæde af sundhedsprofessionelle, som både skriver og taler sammen.

Vi har fået slået fast, at journalen er et arbejdsredskab, og at det er os som sundhedspersoner, der foretager en vurdering af, hvilke af de oplysninger, vi får stillet til rådighed, der er nødvendige at nedfælde i journalen.

Det er også en stor forbedring og rigtig vigtigt, at vi fremover bliver understøttet i at kunne yde individualiseret behandling, idet vi fremover kun skal journalføre, hvis der er væsentlige afvigelser fra det, der fremgår af retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen, Styrelsen for Patientsikkerhed eller behandlingsstedet«.

Anerkendelse af det faglige skøn

Så det betyder, at hvad, der er relevant og nødvendigt, beror på et lægeligt skøn?

»Ja, i den aktuelle situation. Hvis en patient henvender sig med maveproblemer, er det næppe relevant skrive, at patienten også er hæs. Det er ikke alt det, man får at vide eller kan iagttage, der er relevant for det, man skal undersøge«.

Er det så slut med at skulle overdokumentere for at sikre sin ryg i en eventuel senere klagesag?

»Vi har en grundlæggende ambition om, at vi ikke skal dokumentere negative fund. Dermed ikke sagt, at vi aldrig skal dokumentere negative fund, f.eks. hvis der er tale om fraværet af et – i sammenhængen – yderst relevant symptom. Og jeg tror heller ikke, vi vil komme til at opleve, at myndighederne ikke går op i, om vi har journalført et negativt fund. F.eks. fraværet af nakkestivhed ved mistanke om meningitis.

Men alt i alt håber jeg, at de nye regler i højere grad vil understøtte, at vi ikke skal journalføre hvad som helst for at sikre os, at ,nogen ikke kommer efter os’ i en eventuel senere klagesag«.

Hvilket syn på patientjournalen gælder for den nye bekendtgørelse om journalføring: Skal journalen tilgodese både et klinisk og juridisk formål eller alene patientsikkerheden?

»Jeg synes, at der lægges til grund, at journalen er et arbejdsredskab, der skal dokumentere oplysninger, fund og undersøgelsesresultater om og fra patienten, som er relevante for den aktuelle sygdom, og at vi som sundhedspersoner kan vurdere, hvad der er relevant at få journalført, så vi som aktører kan hjælpe hinanden om patientens forløb.

Altså et redskab, hvor vi ikke drukner i unødig information. Vi skal huske, at der også er en risiko for patientsikkerheden forbundet med informations-overload, hvor de væsentlige oplysninger svært lader sig ekstrahere af mængden«.

Revideringen af journalføringsreglerne er en udløber af Svendborgsagen, hvor lægen ikke journalførte en mundtlig ordination. Ville vi have været en Svendborgsag foruden, hvis den nye bekendtgørelse havde været gældende dengang?

»I Svendborgsagen hæftede lægen bl.a. for, at hun ikke sikrede sig, at sygeplejersken havde foretaget den ordinerede blodsukkermåling. I de nye regler slås det fast, at det er arbejdsgiverens ansvar at sikre, at det personale, der handler på ansvar af en autoriseret sundhedsperson, har kompetencerne til at journalføre.

Men det er svært at konkludere håndfast på, hvad der ville være sket med tilbagevirkende kraft«.

Lægens navn kan udelades af journalen

Fremover vil det også være muligt for sundhedspersoner at identificere sig på andre måder end ved navn i journalen?

»Ja, det er blevet en mulighed. Men jeg synes ikke, vi skal distancere os fra patienterne på den måde. Set med mine øjne er det et tab, hvis jeg som læge ikke i udgangspunktet anfører mit navn i samtalen med patienten eller anfører mit navn i journalen. Men: ingen regler uden undtagelse. Og jeg er ikke afvisende over for, at den mulighed vil kunne give mening i helt særlige tilfælde, hvor et patientforløb udvikler sig på en måde, så at det at give sig til kende for patienten indbefatter en risiko for lægen eller andre i patientens forløb. Men ellers ikke«, siger Camilla Rathcke.

Konferencebeslutninger – hvem fører pennen?

Men der er også brug for ændringer og præciseringer, påpeger Lægeforeningen i sit høringssvar.

Det gælder f.eks. større klarhed om journalføring efter konferencebeslutninger.

Som det er nu, er det kun den læge, der søger rådgivning, der skal journalføre, men hvis lægen ikke journalfører de råd, som han eller hun har modtaget, kan det volde problemer for den rådgivende læge i en eventuel senere klagesag.

Derfor skal der ifølge Lægeforeningen sikres en retssikkerhedsmæssig balance for både den, der indhenter råd, og den, der giver råd – uden at begge parter automatisk pålægges en pligt til at journalføre.

»Hverdagen er fuld af yngre læger, der søger råd hos ældre og mere erfarne kolleger, og speciallæger på tværs af specialer, der søger råd hos hinanden. Rådgivninger, der kan give anledning til meget besvær i forhold til, hvem der skal journalføre«, siger Camilla Rathcke.

Derudover understreger hun, at det er afgørende, at der bliver fulgt op på de konkrete anbefalinger om journalføring, som en arbejdsgruppe i kølvandet af Svendborgsagen kom med i 2019.

»Anbefalingerne fra arbejdsgruppen må ikke ende med at samle støv. Ikke mindst anbefalingerne om en national formidlingsindsats om normen for journalføring, og at arbejdsgiveren skal sikre de fornødne indsatser med kompetenceudvikling af personalet.

Vi forventer, at dette arbejde bliver fulgt helt til dørs og fører til yderligere forbedringer.

I det hele taget er det helt centralt for Lægeforeningen, at læger oplever reelle forbedringer, og det holder vi øje med«, slutter Camilla Rathcke.