Nye perspektiver fra kardiologien og thoraxkirurgien

I denne udgave af Ugeskriftet præsenteres en række bidrag fra det kardiologiske og thoraxkirurgiske område. Formelt og emnemæssigt er de enkelte publikationer forskellige. Budskaberne rækker ud over en snæver specialeinteresse og fokuserer på emner og muligheder, som vil være en del af den fremtidige behandling og monitoreringen af patienter med hjertesygdomme.

De to kirurgiske teknisk orienterede artikler beskriver ventrikel-aneurismektomi og en ny minimalinvasiv operationsmetode til mitralkirurgi. Minimalinvasiv mitralklapkirurgi er blevet populær i de seneste år, og mange hjertecentre over hele verden har indført denne teknik. Der er ingen tvivl om, at indgrebet kan udføres med den samme sikkerhed og effektivitet som sternotomi, men ud over det kosmetiske aspekt er der ingen videnskabelig dokumentation for, at det er til patientens fordel. Vil patienten have en cikatrice midt på brystet eller et ar lateralt på thorax (+ et par mindre) + en cikatrice i lysken og 5-8% risiko for kroniske smerter på sigt? Især det sidste bør patienten informeres om. Hvad patienten beslutter, er ultimativt helt afhængig af, hvordan informationen bliver givet.

Tre bidrag berører medfødt hjertesygdom. Jensen et al giver en god oversigt over Eisenmenger-syndromet, noget de fleste læsere af Ugeskriftet sikkert kan huske noget om fra studentertiden, men de færreste har nogensinde set en patient. Det er glædeligt, at prognosen for disse patienter tilsyneladende er bedre, end man umiddelbart skulle tro. Samtidig er det ikke overraskende - hvilket er det centrale budskab i artiklen - at der ved akutte medicinske tilstande, behov for kirurgi eller en eventuel graviditet skal tages specielle hensyn, for at løse et komplekst problem.

I de to artikler fra Skejby vedrørende transposition og coarctatio aortae har man fulgt patienterne over meget lang tid. Det gode budskab er, at piger, der er opereret med en atriel switch -operation, tilsyneladende godt kan blive mødre i voksenlivet uden større problemer. Mere problematisk er det med børn, der er opereret for coarctatio. Ud fra en mere simpel hæmodynamisk, vvs-lignende synsvinkel skulle man antage, at problemet ligesom er løst, når forsnævringen i aorta er ophævet. Så simpelt er det ikke. Denne patientgruppe er karakteriseret ved en øget mortalitetsrisiko på sigt og en høj incidens af kardiovaskulær sygdom sammenlignet med normalbefolkningen. Hos mange patienter normaliseres blodtrykket ikke tilstrækkeligt efter operationen, og der er derfor behov for en regelmæssig livslang kontrol.

Et originalarbejde og to oversigtsartikler giver en aktuel status over stentbaseret implantation af aortaklapper. Det er en ny metode, hvor erfaringen på verdensplan kun er 2.000 implantationer. Proceduren må p.t. anses for at være ekspe-rimentel, men tilbydes til selekterede patienter, som på grund af komorbiditet og høj risiko ikke er kandidater til kirurgi. Resultaterne på kort sigt er lovende med acceptabel mortalitet og morbiditet iht. det seneste større publicerede materiale (n = 646) [1]. En gennemsnitlig indlæggelsestid på 17 dage som rapporteret af Olsen et al i denne udgave af Ugeskriftet tyder dog ikke på, at dette indgreb nærmest skal opfattes som en ambulant procedure. Indikationen vil sikkert blive udvidet i fremtiden, og gode kontrollerede studier må afklare, hvor denne procedure skal indplaceres, og hvorvidt den kommer til at blive et direkte alternativ til kirurgisk aortaklapsubstitution. Et nationalt randomiseret projekt med Hjerteforeningens støtte, som p.t. er i initieringsfasen, vil kunne bidrage til dette.

Den sidste oversigtsartikel vedrørerer kardiel computertomografi (CT) og peger frem imod, hvad kardiologien i nærmeste fremtid vil betragte som et hot topic. Diagnostisk har de nye 64-slice -CT-scannere betydeligt forbedrede temporale og spatiale opløsninger, som muliggør vurdering af koronararterier. I hvert fald kan det afgøres, om en patient med mistænkt koronarsygdom har forandringer eller ej. Om forandringerne er relevante, eller om det ville være hensigtsmæssigt at tilbyde en revaskulariserende procedure, er mere vanskeligt at afgøre, når CT hos 10% af patienterne samtidigt giver et falsk negativt resultat [2]. CT er ikke invasiv, men medfører strålerisiko. Fortolkning af billederne er tidskrævende, mestres kun af få, og metoden duer ikke til patienter med atrieflimmer. En koronarangiografi er invasiv, men der er få komplikationer. I øvede hænder tager det 8 min med prompte svar, også hvis stenoserne har klinisk betydning. Kardiel CT må på nuværende tidspunkt anses som et supplement til koronarangiografi, og det er endnu uklart, hvor præcis undersøgelsen er, og hos hvilke patienter den skal udføres. Det er således oplagt, at vi i fremtiden kommer til at høre meget mere om stentklapper og kardiel CT.

Korrespondance: Daniel A. Steinbrüchel, Thoraxkirurgisk Klinik, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: daniel.steinbruchel@rh.regionh.dk

Interessekonflikter: Ingen