Nye tal for multiresistente bakterier bekymrer

Gys. Ej, det går nok. Måske. Men hvor længe?

I omkring 30 år har DANMAP arbejdet med overvågning af antibiotikaforbrug- og resistens i Danmark, og den seneste rapport for 2024 er netop udkommet. Og ja, det går stadig godt, men der er også bekymrende tendenser, siger formand for Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi, Ulrich Stab Jensen, der særligt hæfter sig ved to ting, når han læser rapporten:

En stigning i de frygtede multiresistente carbapenemaseproducerende organismer (CPO) og en markant stigning i resistensen over for piperacillin-tazobactam (pip/tazo) ved sepsis forårsaget af K. pneumoniae.

Som klinisk mikrobiolog har Ulrich Stab Jensen interessen for antibiotikaresistens »i DNA’et«, som han siger. Men han nærlæser måske nok DANMAP-rapporten grundigere end så mange andre. Han har nemlig selv for en del år siden, da han arbejdede på Statens Serum Institut, været med til at lave rapporterne.

I dag arbejder han som cheflæge på Afdeling for Klinisk Mikrobiologi på Herlev Hospital.

Sårinfektioner hos ukrainske og syriske krigsofre er noget af det grelleste i forhold til multiresistente bakterier, som Ulrich Stab Jensen har oplevet i sit eget arbejde.

»De kommer jo fra krigszoner, hvor resistensforekomsten er enormt høj, så for en lille gruppe af patienter har vi stået med skrækscenariet, at der var en infektion, som vi ikke havde nogle antibiotika at behandle med. Det har gjort stort indtryk på mig«.

Flere infektioner

Forekomsten af invasive bakterielle infektioner, som overvåges i DANMAP, er over de seneste ti år steget med 22%. Escherichia coli er fortsat den mest hyppige årsag til invasive infektioner (50% af alle tilfælde) efterfulgt af Staphylococcus aureus og K. pneumoniae.

I samme periode er forekomsten af resistens mod pip/tazo i K. pneumoniae steget og er nu på 10,9% i invasive infektioner hos indlagte patienter.

»Det er lidt bekymrende. Selvfølgelig er K. pneumoniae kun én bakterie, man kan få blodforgiftning af, men vi nærmer os nok, at vi, som laver antibiotikapolitiker, skal til at overveje, om vi skal forlade anbefalingen om pip/tazo som første- eller andetvalget ved sepsis, hvor man endnu ikke har identificeret bakterien bag. For med de her tal er vores beskyttelse af de mest sårbare patienter i det første døgn af deres sygdom måske ikke god nok, som den er nu«, siger Ulrich Stab Jensen og tilføjer:

»Vi har i mange år kunnet bryste os af, at vi har lav resistensforekomst i Danmark, og vi har en god og rationel antibiotikapolitik, som sikrer en dækkende empirisk behandling. Det har vi stadigvæk, men hvis ikke vi følger og reagerer på den her udvikling, så knækker kurven på et tidspunkt«.

Balancen er tippet

WHO har i flere år peget på antimikrobiel resistens (AMR) som en af de største trusler mod den globale folkesundhed, ikke kun på grund af de millioner af dødsfald, der skyldes infektioner, der ikke kan/vil kunne behandles, men også fordi mange almindelige procedurer inden for f.eks. kirurgi og cancerbehandling bliver med stor risiko for uhelbredelige infektioner til følge, hvis der ikke er tilgængelige antibiotika til forebyggelse og behandling af bakterielle infektioner.

Selv er Ulrich Stab Jensen med den seneste DANMAP-rapport i hånden også kravlet lidt op ad bekymringsstigen, særligt når det kommer til data for CPO.

Carbapenemer er en af få klasser af antimikrobielle midler, der kan anvendes til behandling af infektioner forårsaget af multiresistente gramnegative bakterier som K. pneumoniae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter baumannii.

Multiresistente gramnegative bakterier kan blive yderligere resistente overfor carbapenemer. Behandlingsmulighederne for infektioner med carbapenemresistente bakterier (CPO) er ofte ingen eller med mindre optimale antibiotika.

Forekomsten af CPO steg med 15% i forhold til året før og var i 2024 på 527 individuelle cases. Ifølge rapporten skal den primære årsag til stigningen findes i udbrud på danske hospitaler, men også intensiveret screening og flere ukrainske patienter bidrog til den øgede forekomst.

»Det er i sig selv problematisk, at det er en stigning, men det, man også kan se af tallene, er, at mængden af patienter, der har en CPO, de har erhvervet sig i Danmark, er ændret. Balancen er tippet. For fem år siden var det udlandsrejser, der forårsagede CPO, nu er det i højere grad noget, man har fået herhjemme. Det er simpelthen et reservoir, der cirkulerer«, siger Ulrich Stab Jensen og fortsætter:

»Jeg er ægte bekymret over de her tal. Der er ikke så mange, der bliver syge af CPO endnu. Det er godt. Men det, at der er et reservoir i befolkningen ude i samfundet og i hospitalsmiljøet. Det er bekymrende, for så kan det pludselig ændre sig i helt forkert retning, hvor mange bliver syge med de her infektioner. Og det er svært at håndtere behandlingsmæssigt over for patienterne og infektionshygiejnisk og ressourcemæssigt i vores sundhedsvæsen«.

Bærer af CPO – for evigt?

Bliver man syg af CPO, ser man ind i et svært behandlingsforløb, der under indlæggelse foregår i isolation, men det er ikke alle, der bliver syge af at have CPO. De er »bærere« af de uvelkomne multiresistente bakterier.

Som retningslinjerne er i dag, vil markeringen som bærer af CPO stå i journalen for altid.

Det er måske på tide at ændre på den vejledning, anfører Ulrich Stab Jensen. Med hjælp fra ens eget immunforsvar og mikrobiota kan man godt komme af med de multiresistente bakterier igen. Afhængig af bakterien og selektionstrykket (påvirkning af antibiotikabehandlinger) tager det forskellig tid. For CPO-patienter kan det tage flere år.

»Da CPO-vejledningen kom i 2018, havde vi begrænset erfaring med CPO, så der står de facto, at patienten med påvist CPO skal isoleres ved indlæggelse på hospitalet. Altid. Resten af livet. Dog med mulighed for en individuel risikovurdering af lempelse af isolationen. Det er meget hårdt. Både for patienten og også for personalet. Nu har vi noget mere erfaring med, hvordan de her forløb udvikler sig, og at man netop godt kan blive fri fra bakterierne igen over tid. Derfor har vi fra selskabets side rakt ud til Sundhedsstyrelsen og sagt, at vi tror, det er på tide, at man reviderer retningslinjen særligt i forhold til isolationskravene«, forklarer Ulrich Stab Jensen.

… og så de gode nyheder

Hvis der skulle sidde en enkelt læge eller to og tænke, at det trods alt går meget godt i Danmark, så er det heller ikke helt forkert, medgiver Ulrich Stab Jensen.

Ser man på et verdenskort, er Danmark og resten af de nordeuropæiske lande i et antibiotisk smørhul, men vi er omgivet af lande med store problemer. Formanden for de kliniske mikrobiologer trækker disse positive resultater ud af DANMAP-rapporten:

»Generelt er antibiotikaforbruget reduceret. Vi havde en periode efter corona, hvor man af flere gode grunde, havde en stejl stigning i forbruget. Det er faldet i 2024, især i primærsektoren, men vi ser også en stabilisering i hospitalssektoren. Det er rart at se, at vi kan komme ned igen«, siger Ulrich Stab Jensen, der også hæfter sig ved en anden positiv trend:

»Mængden af recepter til at behandle urinvejsinfektioner hos ældre især på plejehjemmene er stadig støt faldende – nu over flere år. Det understøtter virkelig en god tendens, som også er bygget op omkring nogle af de forskellige projekter, man har kørt rundtom i landet for at nedbringe forbruget. På den måde giver det også en forvisning om, at når man sætter nogle målrettede projekter i gang, så har det en effekt på antibiotikaforbruget«.

AMR er andet end bakterier

DANMAP holder øje med patogene bakterier hos mennesker og dyr, zoonotiske bakterier samt indikatorbakterier.

AMR omfatter også resistens i svampe, antiviral resistens i virus og antiparasitær resistens i parasitter.

Ulrich Stab Jensen fortæller, at antiparasitær resistens endnu ikke er et reelt problem i Danmark, mens svamperesistens allerede, særligt visse steder i sundhedsvæsenet, er et stort problem.

»Hvis du f.eks. går ind på Afdeling for Klinisk Mikrobiologi på Rigshospitalet, så fylder svampeinfektioner allerede meget, for de har svært immunsupprimerede patienter, som transplantationspatienter og hæmatologiske cancerpatienter, hvor svampeinfektioner er en lige så stor risiko som en bakteriel infektion. Oveni hatten er udbuddet af svampemidler til behandling bare mindre. Der er færre stofgrupper til behandling af svampe, end der er stofgrupper til behandling af bakterier, så når der kommer resistens i svampe, så er der ikke meget at vælge imellem«.

Bakterierne er dog stadig det, der optager Ulrich Stab Jensen mest.

»Det er dem, som står for langt størstedelen af de resistente infektioner og det, der vil påvirke flest folk i første omgang. Men for de allersygeste patienter er svampeinfektioner og -resistens måske nok, hvis ikke værre, så i hvert fald lige så slemt«.

Han mener, at det bl.a. er takket været den overvågning, som DANMAP har stået for i snart 30 år, og at man fra dansk side har været med til at præge, hvordan andre lande i Europa får opmærksomhed på og overvåger deres antibiotikaforbrug, at vi her i landet står et godt sted i forhold til antibiotikaresistens.

»Mange vil synes, det går fint, at vi ikke har det store problem her i landet, og hvis der er noget resistens, så tager de kliniske mikrobiologer eller infektionsmedicinerne sig af det. Det er også til en vis grad rigtigt. Men der ligger nogle trusler og lurer, for mikroorganismer respekterer ikke landegrænser. Så selv om vi er dygtige og gør det godt, og vi er et sted, hvor vi til de langt de fleste patienter med en infektion kan finde et antibiotikum, der virker, og som regel også det, vi helst vil give, og ikke andet- eller tredjevalg, så skal vi virkelig holde fokus på den her dagsorden«.