Nyt liv i akutmodtagelsen

Endnu er formiddagen ung, og kun fire patienter er indskrevet på tavlen på Amager Hospitals visitationsafsnit. Et navn med rød tusch, tre med blå. Det røde, en midaldrende dame, der er faldet på gaden, er bragt ind med 112. De blå er visiterede patienter, der ankommer, efter at deres egen læge telefonisk har kontaktet dagens »visitator«, overlæge Henrik Ancher Sørensen.

Som visitator tager han stilling til, om der er behov for at se nærmere på patienten på hospitalet - eller om problemstillingen kan klares hos den praktiserende læge eller andetsteds.

Skal patienten ind på visitationsafsnittet, går et akutteam straks i gang med udredningen. Teamet består af sygeplejersker og læger og ledes fra tidlig morgen til midnat af en speciallæge.

Allerede i telefonen har den visiterende overlæge dannet sig et foreløbigt overblik over patientens tilstand og sygdomshistorie. Ved ankomsten bliver patienten modtaget af en sygeplejerske med særlig erfaring i at have med akutte patienter at gøre. Hurtigt skaber sygeplejersken sig et overblik og sætter en nummereret magnet på tavlen ud for patienternes navne. Nummeret fortæller i hvilken rækkefølge, patienterne bør tilses af en læge.

Patientens direkte kontakt med en læge sker som regel inden for få minutter eller timer - afhængig af tilstandens alvor og travlheden på afdelingen. Der tages blodprøver, røntgenbilleder eller foretages andre undersøgelser, der hurtigt kan give teamet et overblik over, hvad der videre skal ske: Skal patienten indlægges på en medicinsk afdeling eller en anden af hospitalets afdelinger? Eller kan man sende patienten hjem eller videre til ambulant behandling?

Denne mandag, da Ugeskrift for Læger har fået lov til at følge arbejdet, er der moderat men ikke overvældende travlt i formiddagens første timer. Den unge læge Ulf Christian Frølund tager sig tid til at smile roligt og venligt til den midaldrende kvinde, som ligger på stue to og døjer med anfald af kraftig svimmelhed. »Det gynger«, forklarer kvinden.

Ulf Christian Frølund undersøger patienten, taler med hende og forklarer beroligende, at der ikke er noget at høre på hjerte eller lunger. Der er næppe tale om en blodprop. Nu skal der tages et kardiogram og nogle blodprøver, og Ulf Christian Frølund vender et par ord med sygeplejersken, mens han skriver »EKG« på tavlen ud for patientens navn.

Mere prestige i akutarbejde

Ulf Christian Frølund er ansat i en introduktionsstilling og har fungeret som tillidsmand under omlægningen af arbejdet inden for den akutte modtagelse. Han er glad for den nye organisering. Der er kommet mere faglig prestige i at arbejde med akutpatienter på grund af målene: At sikre flest mulige patienter en hurtig udredning på højt kvalificeret niveau. Ulf Christian Frølund er også tilfreds med, at der er større direkte samarbejde med de erfarne læger. Før sammenlægningen af den medicinske skadestue, visitationen og den akutte modtageafdeling for medicinske patienter arbejdede lægerne mere hver for sig.

»Det er godt at have flere at konferere med. Det er klart et plus og giver kvalitet i arbejdet,« siger Ulf Christian Frølund.

I modsætning til mere traditionelt organiseret vagtarbejde på en skadestue, hvor det er mere »ind-og-ud« med patienterne, fremhæver Ulf Christian Frølund, at man her følger patienten mere indgående med opfølgning på blodprøver og røntgen. Tilstrækkelig bemanding og god patientinformation er dog forudsætningen for, at modellen kan fungere, påpeger han.

At personalet i akutteamet i perioder har særdeles travlt, er ikke noget særsyn. Omkring frokosttid er der ved at være fyldt godt op med patienter, og aktivitetsniveauet er højt. Et par læger indtager deres frokost i lyntempo, mens de diskuterer journaloplysninger med hinanden og tjekker et EKG på en computerskærm.

En falckredder ankommer med en ny patient på en båre, en mand med hjerteflimmer, og falckredderen siger spøgende til en sygeplejerske - som beklager manglen på ledige senge her og nu - at man burde sætte en rød lampe op, der signalerer »alt optaget«.

Nogle patienter må finde sig i at ligge på gangen, indtil der bliver plads på stuerne. Som visiterende sygeplejerske Bettina Kølle forklarer, er det vigtigt, at der er sengepladser nok på den medicinske afdeling, hvor de akutte patienter kan indlægges.

Ellers er det vanskeligt at opretholde det høje flow og den ordentlige patientbehandling på den akutte visitationsafdeling.

Tempoet er nu skruet op, og ved 14-tiden har Bettina Kølle endnu ikke nået at få sin frokost. Som for resten af personalet kommer patienterne i første række. Det travle arbejde foregår i en stemning af koncentration, målrettethed - og behagelig og engageret holdånd.

Tolv patientnavne fylder nu det meste af tavlen ud, og læger og sygeplejersker passerer sjældent tavlen uden at vende oplysninger og behandlingsmuligheder med hinanden: Der er blandt andet en patient med cancer i terminalstadiet, en patient med blod i opspyt, en patient med diskusprolaps og en patient, der skal observeres for blodpropper i benene. Personalet må også tage stilling til, hvordan de kan hjælpe en kvinde, der er kommet ind med forværret astma. Hun er alene med fire små børn, heriblandt et tre måneder gammelt spædbarn, og vil derfor ikke indlægges.

Indimellem klares tingene over telefonen. Som da visitator Henrik Ancher Sørensen drøfter mulighederne med en praktiserende læge. Det er en patient med sukkersyge, sår på benene og en psykiatrisk diagnose, der gør patienten bange for at komme på hospital. Da Henrik Ancher Sørensens eget speciale netop er sukkersyge, glæder han sig over at kunne bistå den praktiserende læge over telefonen med den indledende behandling, så patienten foreløbig slipper for hospitalsindlæggelse.

Kan vænne sig til vagter

Som speciallæge og overlæge har Henrik Ancher Sørensen ikke noget imod at indgå i vagtberedskabet i det akutte arbejde.

»Det er ikke noget, der går ud over familien i større grad, end den kan vænne sig til det,« siger han.

Henrik Ancher Sørensen bliver afbrudt af telefonen.

To gange er det yngre læger, der ringer for lige at få overlægens vurdering af en sag. Ofte foregår supervisionen helt uformelt, face to face, som når man mødes foran tavlen med patientnavne og taler sammen om mulige diagnoser og behandlingsforløb.

»Der er mere direkte kontakt mellem speciallæger og yngre læger. Det skulle gerne føre til et kvalitetsløft,« forklarer Henrik Ancher Sørensen, der også er uddannelsesansvarlig overlæge på afdelingen.

Som yngre læge kan man ofte være tilbøjelig til »for en sikkerheds skyld« at lade en patient blive et døgns tid, selv om det måske ikke er nødvendigt. Den daglige kontakt med de lidt ældre læger betyder, at antallet af unødvendige indlæggelser kan bringes ned.

»Dermed kan vi bruge flere ressourcer på de akutte patienter,« siger Henrik Ancher Sørensen.

En af de yngre læger, som er særligt engageret i spørgsmålet om fremtidens organisering af akutmedicinen, er reservelæge Peter Pfeiffer. Et halvt års arbejde i akutmedicinspecialet ved Royal Adelaide Hospital i Australien har været en eye opener for ham. Årligt betjenes 58.000 patienter i et samlet center, der fungerer både som skadestue, traume- og akutmodtagelse og visitationsafsnit for alle typer akutte patienter.

»Herhjemme har man stået meget alene de fleste steder som læge. I Australien var det i højsædet, at alle var samlet, og at man gik op og ned af kirurger og hjertemedicinere og konfererede sammen på tværs af specialer,« fortæller Peter Pfeiffer.

Interesse blandt yngre læger

Det er hans indtryk, at der blandt yngre læger er meget stor interesse for omlægninger af det akutmedicinske arbejde. Selv overvejer han sammen med et par andre læger at oprette et akutmedicinsk selskab.

»Flertallet af de ældre overlæger har ikke den akutte fascination. De har valgt at specialisere sig, fordi det er det, de synes er spændende. De vil gerne væk fra det akutte arbejde. Så hvorfor ikke lade dem, der selv vil det, få det?« siger Peter Pfeiffer.

Set med centerledelsens øjne er der en række fordele ved omlægningen:

Patienten får et kvalitetsløft i behandlingen, når speciallægerne er med.

De yngre læger bliver bedre uddannet på grund af speciallægernes tilstedeværelse. Og hospitalsressourcerne bliver udnyttet bedre, når arbejdet og bemandingen tilrettelægges ud fra, hvornår patienterne kommer.

Centerchef, overlæge dr.med. Thomas Gjørup, der tillige er formand for Dansk Selskab for Intern Medicin, forklarer, at især inddragelsen af speciallægerne er en landvinding for det medicinske område - selv om det ikke har været ukontroversielt:

»Nogle speciallæger vil selvfølgelig hellere sidde og behandle deres ,egne` patienter i ambulatoriet. Akutområdet har haft lavstatus med skæve arbejdstider, og det er mere belastende end at sidde i et ambulatorium, hvor man som læge har fuld kontrol. Men det er en holdning, som vi er nødt til at gøre op med,« siger Thomas Gjørup.

Han forklarer, at identiteten som speciallæge ofte ligger i, at man eksempelvis er hjertelæge eller specialist i sukkersyge.

»Her vil man gerne lægge kræfterne og gå i dybden. Det kan være fornuftigt nok, men forfølger man det kompromisløst, mister man halvdelen af patienterne. Jeg vil skønne, at omkring halvdelen af patienterne ikke falder ind under en læges spidskompetencer men kræver samarbejde mellem forskellige typer af læger. Skal vi fastholde kvaliteten for alle vores patienter, skal lægerne også tage sig af de mere almene, men fortsat komplicerede patienter,« siger Thomas Gjørup.

Akutarbejde er i sagens natur et krævende område, der forudsætter stort overblik.

»Selv om vores unge læger er dygtige og veluddannede, har de ikke samme erfaring som en speciallæge på 45 år. Ældre medicinske patienter har samme krav på at blive mødt af et menneske, der udstråler ro og overblik, som andre patienter har,« siger Thomas Gjørup.

Han understreger dog, at Amager-modellen fortsat kan forbedres. Endnu er organisationen meget ny: »Det har været en stor mundfuld for alle at lave denne omlægning.«

FAKTA

Amager Hospital har indført en ny organisation for akutområdet i januar 2006:

Den medicinske skadestue, visitation og modtagelse af akutte medicinske patienter er slået sammen til en enhed, så patienten har en indgang til systemet. Hovedparten af specialerne er samlet. Akutteamet ledes af en speciallæge. Der er en overlæge til stede frem til midnat.
Laboranter og røntgenafdeling har udvidet »åbningstiden«, så langt flere patienter kan blive undersøgt også i aftentimerne. Eksempelvis er der på røntgenafdelingen adgang til øjeblikkelig undersøgelse af patienterne uanset tilstand frem til kl. 18, mens laboranterne arbejder døgnet rundt. Det minimerer patienternes »spildtid« på hospitalet.
Årligt modtager Medicinsk Center ca. 10.000 akutte patienter. Omkring halvdelen henvender sig selv - resten henvises af vagtlæge eller egen læge. Over halvdelen af patienterne i Medicinsk Center indlægges efter kl. 15.30.
Patienternes gennemsnitlige opholdstid på Akut Modtage Afdeling er 1,5 døgn.
Lægelig visitation blev indført i 2003 og har ført til fald i antallet af indlæggelser på knap 20 procent på hverdage.