Nyt studie: Hver anden psykiatripatient får en ny diagnose

For hver 100 patienter, der får en af de 20 mest almindelige psykiatriske diagnoser, vil 47 af dem inden for de efterfølgende ti år få stillet en anden psykiatrisk diagnose. Der er størst sandsynlighed for at få en ny diagnose inden for de første to år efter den første diagnose – herefter er det forholdsvis sjældent, at man får en ny diagnose. Det viser et nyt stort dansk studie, der netop er offentliggjort i The Lancet Psychiatry [1].

De fire forskere bag studiet har via registerdata analyseret den diagnostiske udvikling hos 185.000 danskere i de første ti år, efter at de har fået deres første diagnose i det psykiatriske sygehusvæsen. Med deres kortlægning af udviklingen i de 20 diagnoser vil de give både læger og patienter bedre muligheder for at forudse og forberede sig på den sygdomsudvikling, der kan ligge forude.

Når 46,9% får en ny diagnose i løbet af de efterfølgende ti år, skyldes det ikke, at den første diagnose var forkert, men at psykiatriske diagnoser udvikler sig med tiden, fastslår Anders Jørgensen, der er overlæge i Region Hovedstadens Psykiatri og klinisk forskningslektor på Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet, og en af forskerne bag studiet. Tallet kommer ikke bag på ham:

»Psykiske lidelser er dynamiske og udvikler sig gennem livet«, konstaterer han.

De 184.949 patienter, hvis registerdata forskerne har kigget på, var alle over 18 år, da de fik deres første diagnose i perioden mellem primo 1995 og ultimo 2008. I alt 41,7% af dem var mænd, og 58,3% var kvinder, og næsten hver anden af dem fik altså op til ti år efter mindst én efterfølgende diagnose, der var forskellig fra den første.

Studiet viser, hvad der for hver af de 20 hyppigst stillede førstediagnoser er det mest og mindst sandsynlige udviklingsforløb – og altså hvilke diagnoser der så at sige er de mest og mindst stabile. Mest stabil er diagnoserne funktionelle lidelser, spiseforstyrrelser og sexologiske lidelser – her har færrest af patienterne i undersøgelsen efterfølgende fået stillet en ny diagnose. Mindst stabile – altså med den største sandsynlighed for at få stillet en anden diagnose – er diagnoserne akut psykose, misbrug og depression.

Studiet omfatter kun patienter, der er en del af psykiatrien, hvilket betyder, at det ikke omfatter patienter, der f.eks. i forbindelse med en let eller moderat depression fra egen læge er blevet henvist videre til behandling hos en psykolog. Patienterne i studiet har dermed overordnet haft sværere forløb end dem, der går til egen læge.

System og komorbiditet

Anders Jørgensen peger på, at der er to hovedårsager til, at så mange får en ny diagnose. Den første har at gøre med opbygningen af det diagnostiske system:

»Man kan kun stille den diagnose, hvor kriterierne er opfyldt, så der har været bestemte symptomer i en vis periode, selvom man har mistanke om, at der kan være noget andet og mere på spil. Så det er den, man kan behandle ud fra, og så holder man øje med, hvordan det udvikler sig, og om der dukker nye symptomer op, så man kan stille en anden diagnose. Den første diagnose er tegn på en alvorligere lidelse, som så fører til et diagnostisk skift senere. Hvis man har en bidiagnose, som udtryk for at klinikeren har set noget ekstra, så er der overordnet en højere diagnostisk instabilitet. Sådan er den kliniske hverdag, det kan alle psykiatere genkende«, siger han.

Eksempelvis kan en patient med en akut psykose, men uden tilstrækkelige symptomer på skizofreni, nå at blive udskrevet, inden symptomerne udvikler sig og varer ved, så diagnosen skizofreni kan stilles. På samme måde vil en patient med diagnosen depressiv enkeltepisode ved tilbagevendende tilfælde få diagnosen periodisk depression.

Den anden hovedårsag handler om komorbiditet:

»Et typisk eksempel er patienter, der bliver indlagt med en misbrugsrelateret lidelse og har en depressions- eller angstlidelse neden under misbruget. Det er to forskellige psykiske lidelser, der er meget komorbide«, siger han.

Diagnose følger diagnose

De tre oftest forekommende diagnoser i studiet er depression, misbrugslidelser og belastningsreaktioner.

I alt 52% af dem, der får en misbrugsdiagnose, får en ny psykiatrisk diagnose inden for de følgende ti år. Misbrugsdiagnoserne omfatter forskellige former for misbrug, og den diagnostiske udvikling varierer efter misbrugsformen. Patienter med multipelt misbrug har det mest diagnostisk ustabile forløb, cannabismisbrug placerer sig derunder, mens alkohol ligger relativt lavere. De nye diagnoser på tværs af misbrugsformerne omfatter for 8% vedkommende belastningsreaktion, 5% får diagnosen personlighedsforstyrrelse, mens andre 5% bliver diagnosticeret med skizofreni.

I alt 36% af de personer, der har fået diagnosen belastningsreaktion, får en ny psykiatrisk diagnose inden for ti år: 8% bliver i stedet diagnosticeret med depressiv enkeltepisode, 7% med personlighedsforstyrrelse og 6% med periodisk depression.

For depression gælder det, at 60% af de patienter, der i første omgang får stillet diagnosen depressiv enkeltepisode, får en ny diagnose i løbet af de efterfølgende ti år. 20% af dem får i stedet diagnosen periodisk depression – altså tilbagevendende perioder med depression – mens 10% i stedet får diagnosen belastningsreaktion, og 6% får diagnosen personlighedsforstyrrelse.

Opfølgning og monitorering

Med baggrund i det omfattende datamateriale mener forskerne, at studiet kan være en hjælpende hånd, lige så snart lægen har stillet den første diagnose.

»Vores tal siger ikke noget om indholdet af selve behandlingen – hvilken type medicin eller terapi der skal gives – men de kan bruges til at sige, hvor det giver mening at planlægge opfølgnings- og monitoreringsforløb. Og hvis man ved, hvad der er de typiske komorbiditeter, kan man måske på en mere standardiseret måde få udredt for dem, inden man afslutter patienten«, siger Anders Jørgensen.

Studiet og de nye data kan måske føre til højere og mere ensartet kvalitet i behandlingen af de patienter, der rammes af en depression for første gang, påpeger han. Selvom depression er en meget heterogen sygdom sammenlignet med nogle af de andre undersøgte diagnoser, er den til gengæld så udbredt, at det kan give mening at sætte ind her.

»Lige nu findes der mig bekendt ikke et ensartet tilbud til patienter med debuterende depression, ligesom der eksempelvis gør for unge med debuterende psykoser med OPUS. Men vores tal viser, at depression har en diagnostisk instabilitet, der er mindst lige så høj eller højere end for skizofreni og bipolare lidelser, og på den baggrund kunne man sige, at her er en gruppe, der kunne være grund til at følge på en standardiseret måde. Vores tal viser i hvert fald, at der ikke er mindre grund til at følge den gruppe end de andre, der er tilbud til nu«, siger Anders Jørgensen.