Obstetrisk plexus brachialis-læsion

I 1972 blev den mikrokirurgiske behandling af traumatisk plexus brachialis-læsion indført her i landet hos børn og voksne. Resultaterne var på højde med internationale resultater, men den funktionelle gevinst var beskeden [1]. Ved obstetrisk plexus brachialis-læsion (OPBL) er nerveregenerationen efter mikrokirurgisk rekonstruktion væsentlig bedre. Man kan ikke med sikkerhed sige noget om prognosen ud fra nogen undersøgelse. Efter mere end 30 år med mikrokirurgisk behandling er der ikke lavet nogen prospektive randomiserede studier, hvori det dokumenteres, at der opnås bedre funktion ved operation på indikationen manglende bicepsfunktion i tre-månedersalderen end ved spontan regeneration.

Meget svære og udbredte læsioner, som ikke regenerer i de første levemåneder, bør opereres tidligt. Hvem skal ellers opereres?

I oversigtsartiklen af Davidsen et al i dette nummer af Ugeskrift for Læger [2], hvor emnet meget sobert gennemgås, argumenterer man mest for Gilberts holdning: Rekonstruktion bør planlægges, hvis der ikke er begyndende bicepsfunktion i tremånedersalderen.

Ved operation fjerner man oftest neuromet, men dermed også de aksoner, som selv har fundet vej perifert for læsionen. Rekonstruktion giver oftest nerveregeneration. Hvis man planlægger operation i tremånedersalderen, vil det ikke blive afsløret, at der er patienter, som var blevet lige så gode eller bedre uden operation. Det vil blive afsløret ved en velindiceret, men mislykket operation i seksmånedersalderen på indikationen utilstrækkelig, men begyndende regeneration.

I en engelsk undersøgelse [3] af 129 børn med manglende bicepsfunktion i tremånedersalderen blev 53 børn med prog-nostisk dårligt resultat af en neurofysiolgisk undersøgelse tilbudt operation. Forudsigelse om relativ god prognose hos 73 børn blev, med en followuptid på gennemsnitlig 4,3 år (3-6 år), bekræftet for C6- og C7-læsioner hos henholdsvis 92% og 96%, mens forholdene var mere usikre ved C5-læsioner, hvor forudsigelsen kun passede hos 78%. Vanskeligheden med at påvise nerveaktionspotentialer for C5-læsioner samt hyppig forekomst af sekundær skulderpatologi var årsagen til dette problem. Metoden resulterer således i, at antallet, som tilbydes mikrokirurgisk rekonstruktion, reduceres til under det halve på bekostning af enkelte, som formentlig var blevet bedre efter kirurgi.

Indadrotationskontraktur, retroversion af caput humeri og posterior subluksation/luksation af caput humeri er den hyppigste sekundære deformitet efter OPBL, også selv om der sker en god nerveregeneration spontant eller efter kirurgi. Kontrakturforebyggende øvelser er vigtige. Behandling af kontrakturer ved artroskopisk kirurgi har givet gode resultater [4]. Ved mere udtalte forandringer kan der anvendes flere metoder. Nye principper beskrevet af Rolf Birch [5] anvendes nu i tiltagende omfang. Behandlingerne tilbydes her i landet.

Så længe det ikke er dokumenteret gennem prospektive randomiserede undersøgelser, at børn med manglende bicepsfunktion i tremånedersalderen får en bedre funktion ved mikrokirurgisk rekonstruktion, synes det at være fornuftigt at lade den neurofysiologiske undersøgelse være udslagsgivende. Det vil stadig være muligt at foretage mikrokirurgisk rekonstruktion med held, hvis den kliniske undersøgelse og en eventuel ny neurofysiologisk undersøgelse ikke viser klar bedring inden for 2-3 måneder.

De sekundære forandringer modvirkes gennem kontrakturforebyggende øvelser og om nødvendigt gennem kirurgi. Ved blivende funktionshindrende pareser overvejes palliativ muskel/seneflytning. Ved svært deformerede led hos større børn overvejes indgreb som rotationsosteotomi eller artrodese.

Et optimalt resultat ved primær behandling af OPBL kræver rutine i mikrokirurgi og operation på plexus brachialis samt i de forskellige primære og sekundære rekonstruktionsmuligheder. På tre afdelinger her i landet foretager man mikrokirurgisk rekonstruktion af plexus brachialis-læsioner. En arbejdsgruppe nedsat af Børneortopædisk Selskab har foreslået et samarbejde mellem de to afdelinger, hvor man foretager primær rekonstruktion efter OPBL, men dette har ikke kunnet etableres. Hvem der tilrådes operation og hvor, afhænger i høj grad af rådgiveren. Søger man undertegnede, vil den neurofysiologisk undersøgelse være afgørende for indikationsstillingen. Under de forudsætninger skønnes be-hovet at være 3-5 gange årlig. Derfor vælger flere i den nuværende situation at tilråde mikrokirurgisk rekonstruktion i udlandet.

Korrespondance: Kurt Simesen , Ortopædkirurgisk Afdeling O, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.

E-mail: greku@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet