Operation Bar Mark

»Lad os forestille os, at vi starter fra bar mark. Fyrer alle medarbejdere og sprænger sygehusene i luften.«

Tankeeksperimentet var Kurt Klaudi Klausens, professor i offentlig organisation, Syddansk Universitet, og han sagde det i sit indlæg på Overlægeforeningens årsmøde, hvor emnet var sygehusvæsenet efter Strukturreformen.

Kurt Klaudi Klausens store ønske var, at sygehuset, som ville opstå af den bare mark, og de mange nye medarbejdere, i højere grad via samarbejde og respekt for hinandens faglighed ville leve op til sygehusets position som en vidensorganisation.

Ellers bliver sygehuset inkompetent.

»I de ny hus skal der være en organisationskultur, som ikke er præget af vide problemstillinger og manglende respekt for andres faglighed, en grundlæggende mistanke over for alle andre, der er anderledes end en selv, men derimod en kultur præget af åbenhed, pluralisme. Jeg ved fra mit eget institut, hvad det gør ved en vidensorganisation - det gør den inkompetent. Og I lever i vidensorganisationer! I en kultur, som vanskeliggør, at man kan dele viden, er det vanskeligt at lave de innovative miljøer, som vi ved, at der er brug for. Undersøgelser viser, at det ikke skaber innovative miljøer, at de er store og har rigeligt med forskningsmidler. Det er, at de innovative miljøer er pluralistiske. Her rekrutteres personer, som vidensmæssigt er lidt på kanten af hinanden, og der skabes tryghed om at dele viden. Her produceres afhandlinger, og der publiceres i internationale, videnskabelige tidsskrifter,« sagde Kurt Klaudi Klausen.

Leif Vestergaard Pedersen, amtssundhedsdirektør i Århus Amt, ville snarere atomisere de 1.000 sider rapport fra Strukturkommissionen og komme forligsteksten til Strukturreformen i makuleringsmaskinen end røre sine »kære« sygehuse, som han indledte med nærmest at skamrose.

Han ville så gerne være konstaterende, saglig og ikke virke - som han selv sagde - som en sur, gammel, mand, som synes, at det hele skal være, som det var engang - men hans indlæg blev immervæk en streng revselse af strukturreformen, »danmarkshistoriens største ændring af den offentlige sektor«.

»Poul Erik Mouritzen (medlem af Strukturkommissionen, red.) siger, at normalt arbejder man med et problem, så finder man en løsning og træffer så en beslutning. Arbejdet i Strukturkommissionen var efter hans mening præget af, at man havde en løsning, hvorefter man skulle finde nogle problemer og derpå træffe en beslutning. Det er helt reelt. Sådan kan man godt lave en beslutningsproces,« sagde Leif Vestergaard Pedersen ikke uden bitterhed.

Grundlæggende mente han, at strukturreformen kan ses som led i et sundhedspolitisk paradigmeskift: de faglige incitamenter bliver underlagt de økonomiske incitamenter.

»Jeg behøver bare at spørge her i forsamlingen: Hvor mange af jer har i jeres dispositioner på jeres afdelinger ladet jer inspirere af, hvad drg-taksterne er i jeres valg af patienter?,« spurgte han retorisk.

En række problemer tårner sig op for sundhedsvæsenet i forbindelse med Strukturreformen, mente amtssundhedsdirektøren. F.eks. finansieringen.

»Det helt nye er kommunal medfinansiering. Det er umiddelbart spændende, men man skal bare huske, at de forskere ved Rockwoolfonden, som vurderede det danske sundhedsvæsen, fremhævede, at en af de store fordele var den entydige finansiering.

Det helt nye er de aktivitetsafhængige bidrag fra kommunerne til regionerne: Jeg har forstået, at man skal straffe kommunerne, når de gør noget, som påvirker sundhedsvæsenet negativt. Det er sådan set en god ide. Men spørgsmålet er, om det man straffer kommunerne for, samtidig er rigtigt at belønne sygehusene for det modsatte ... Det ligger der jo i modellen. For hvis man siger til kommunerne, at de skal betale for indlæggelser på sygehusene, og sygehusene skal have pengene, så belønner man sygehusene for flere indlæggelser,« pointerede Leif Vestergaard Pedersen.

Modsat læge og folketingsmedlem Jørgen Winther, som holdt et tidligere indlæg, mente han ikke, at der ville blive færre gråzoner mellem de kommunale og amtslige/regionale forvaltninger.

»Der bliver ikke færre gråzoner. De flytter sig bare,« sagde han og nævnte genoptræningen som eksempel:

»Genoptræning bliver kommunernes ansvar. Det første spørgsmål er: har patienterne frit valg? Kan patienterne vælge fysioterapeuter i en anden kommune eller på hospitalet? Sygehusene laver genoptræningsplaner, og patienterne har ret til at følge planen. Med andre ord: sygehusene bestemmer, kommunen betaler. Det er et brud med det velkendte ølhenterprincip: de, der bestiller øl, skal også betale dem. Vi kender det godt lidt i forvejen ved, at de praktiserende læger udskriver medicin, amtet betaler. Det er ikke lykkedes os at få kontrol over udgifterne på det område. Jeg tror, at vi her har en latent udgiftsspiral. Et kommunalt problem, som ender med at blive et samfundsproblem.«

En latent trussel

Med hensyn til videreuddannelsen havde Leif Vestergaard Pedersen et par interessante bemærkninger.

»Det er en latent trussel med den nye regionsdannelse, at vi får videreuddannelsesområdet delt i fem områder i stedet for de tre, som det er i dag. Helst skulle man holde det her problem hemmeligt, så der ikke er nogen, som får øje på det. Nogen har jo sagt, at de fem regioner er bæredygtige i et og alt. Det er de ikke! Det er de tre regioner, som vi har i dag heller ikke! Det bliver nødvendigt med samarbejde hen over regionsgrænserne - her bliver videreuddannelsen en af tingene,« mente han.

Leif Vestergaard Pedersen havde også bange anelser for, hvordan det ville gå den lokale forskning i de nye store regioner.

»Det bliver en stor udfordring, hvordan vi sikrer det lokale engagement i den regionale sundhedsforskning. Amtsrådene har støttet forskningen med særlige bevillinger. Det er en lokalpolitisk stolthed. Det, man lidt nedladende kalder sognerådspolitik, har f.eks. betydet, at der er forskning på Herning Centralsygehus i øvrigt i tæt samarbejde med Århus Sygehus. Spørgsmålet er, hvordan vi fastholder den udvikling,« spurgte han.

Tidsplanen for gennemførelsen af Strukturreformen var ifølge Leif Vestergaard Pedersen også et problem:

»Det går alt, alt for langsomt, eller også går det alt, alt for hurtigt. Set fra min stol går det alt for langsomt. Vi er i en kæmpe risiko for, at alle ubehagelige beslutninger ikke bliver truffet. Nødvendige moderniseringer går i stå. Der bliver ikke lagt langsigtede planer. Problemet er: Hvem skal være i spidsen for at trække udviklingen. Det bliver først afklaret i midten af 2006, hvis vi skal være realistiske, Det vil først ske, når regionsrådene er startet med deres forberedelsesudvalg, har slået stillingen op som regionsrådsdirektør og ansat én, som er tiltrådt.«

Genindfør fagligheden

Erik Obel, overlæge og dr.med., slog på, at overlægerne i denne brydningstid burde gribe chancen og genindsætte fagligheden som styrende for sygehusvæsenet.

»Dette er for os en enestående mulighe d for at få opprioriteret det lægefaglige element i sygehusvæsenet og til at få et bedre arbejdsmiljø for læger. Lad os tage fat på at fylde indhold i de nye regionale struturer. Lad os blive fri for fortsat at bruge kræfter på omstruktureringer, som sjældent fører til, at én eneste patient behandles bedre. Lad os lave et indhold i regionerne, som kan holde ud over nogle få år. Patientbehandlingen indretter sig i dag alt for meget efter administrative behov. Den faglige rigtige behandling skal være ledestjernen. Hvorfor er det lægelige forum ikke det vigtigste i sygehusvæsenet? Hvorfor skal vi dagligt indrette patientbehandlingen efter administrative forhold og ikke faglige?« spurgte Erik Obel.

Modsat Erik Obel lagde Kurt Klaudi Klausen ikke skjul på, at ledelse af en afdeling ikke nødvendigvis er en opgave til overlægen - bare fordi han eller hun besidder faglig spitzenklasse.

»Erik Obels indlæg var en manifestation af, hvem der bør have magten, nemlig overlægerne og Overlægeforeningen. Det er dog ikke givet på forhånd, hvem der har magten. I er spillere på en bane, og skal selvfølgelig spille bolden så godt som muligt. Jeg synes ikke, at det skal være medarbejdere og medarbejderorganisationer som skal afgøre hvem der har magten,« sagde organisationsprofessoren.

Kurt Klaudi Klausen sagde, at lederskab på en afdeling i det nye sygehusvæsen opført på den bare mark bør professionaliseres yderligere.

»Nu skal lederne på afdelingerne jo ansættes igen. Så skal vi til at se på kompetencer, som man normalt ikke tager i betragtning. Er det ordentlige mennesker? Har de et socialt gen? Det bliver en fuldstændig anden form for jobsamtale til en lægelig lederstilling. Man ville nok spørge dem, som tillader sig at søge sådan en stilling, hvad de vil med deres job. Har de nogle visioner? Hvordan forestiller de sig, at afdelingen kan nå de visioner? Hvilke holdninger og hvilken viden om, hvordan man håndterer medarbejdere og konflikter, har de pågældende, som får ansvar for flere hundrede mio. kroner, om noget så begrænset som økonomiske resurser og så følsomt et område som mennesker? sagde Kurt Klaudi Klausen, som mente, at ledere burde aflægge et »lederløfte«, så man ikke bagtalte eller på anden måde underløb politiske og administrative beslutninger.

Jørgen Winther, Venstres sundhedspolitiske ordfører, meldte i sit indlæg ikke ud, hvem han ser som den naturlige leder af en afdeling, men han sagde noget interessant om at spille bolden på banen for at bruge Klaudi Klausens terminologi og han gav et svirp til overlægestanden.

Han så grundlæggende gerne og noget overraskende for flere i forsamlingen, at overlægerne - som i de »gode, gamle« dage - i højere grad henvendte sig direkte til embedsmænd i sundhedsforvaltningerne og de amtslige politikere, og han så hellere end gerne overlægerne komme i deputation og fremlægge deres sag i Folketingets sundhedsudvalg. Overlægerne kommer bare ikke, sagde han.

»Mange af de alternative behandlere er meget gode til at få foretræde for Folketingets sundhedsudvalg, de kommer i stor stil, og politikerne i sundhedsudvalget lytter virkeligt, får masser af inspiration fra de alternative behandlere. Men overlægerne og Overlægeforeningen ser vi stort set aldrig,« nævnte Jørgen Winther.