Operation »Færre operationer«

Vi forsøger at snakke os varme på området«.

Sådan siger chef­læge på Afdeling for Kvindesygdomme på Rigshospitalet, Kasper Aaboe. Det, der skal varmes op, er den alvorlige diskussion, der handler om, om læger nogle gange opererer patienter overflødigt eller uønsket.

Kasper Aaaboe deltager sammen med alle øvrige kirurgiske cheflæger på Rigshospitalet i den diskussion med overskriften behandlingsindikationer. De har holdt møder og daglange seancer om emnet, hvor blandt andre Patientforeningen, STPS og Sundhedsstyrelsen har deltaget.

Initiativet er taget på topniveau på Rigshospitalet, og hele hospitalet er med. Der er flere grupper i gang med forskellige emner, som cheflægerne skal snakke sig ind i. Det handler både om kultur, viden og vaner (se boks). Lægefaglig vicedirektør på Rigs­hospitalet Rasmus Møgelvang gør opmærksom på, at baggrunden for arbejdet ikke bare er rettet mod det ekstraordinære pres fra puklerne her og nu.

»Det er ikke løst med at afvikle pukler. Hele sundhedsvæsenet står med det samme problem, nemlig den demografiske udfordring. Her på Rigshospitalet vil det ifølge vores beregninger betyde, at vi i 2030 skal lave 10 procent flere operationer end i dag, hvis vi fortsætter med at gøre, som vi gør i dag«, siger han.

Det er ikke nyt at være presset på kapaciteten, siger Rasmus Møgelvang, det arbejder afdelingerne konstant med at tackle. Men lige dette initiativ er ledelsens strategiske svar på de 10 procent: Fem spor, der skal føre til færre operationer.

Det kan være via en effektivisering, for eksempel ved at omlægge endnu flere operationer fra fuld bedøvelse til lokal be­døvelse. Og det kan være ved at udnytte data til at generere evidens og viden, der kan ­bruges til at finde frem til den behandling, der passer til den enkelte patient.

»Meget af den behandling, vi giver i dag, er baseret på ret lidt og ældre viden. Og ­måske baseret på et parameter, der hedder at leve længst muligt. Men vi ved, at en del patienter snarere vil leve bedre end længere. Det skal vi også blive klogere på«.

Målet er, at Rigshospitalets indsats vil føre til færre operationer end i dag, og dermed ikke blot at undgå stigningen på 10 procent, men relativt færre end i dag, oplyser Rasmus Møgelvang.

Det er svært

Indtil videre har Kasper Aaboes gruppe nok diskuteret sig varm i den forstand, at der er lagt nogle retninger ud for arbejdet.

»Men det er svært; vi er ikke rigtig nået til et løsningsmode, så vi har ikke så meget konkret at fremvise endnu. Men vi fortsætter med at arbejde på det«, siger han.

To områder har gruppens fokus. Og der er noget at snakke om.

Det ene er den patientoplevede kvalitet. Med det fokus ser man på det, der sker i forløbet før operationen. Det kan nemlig godt føre til færre operationer, er holdningen, hvis man systematisk involverer patienterne i beslutningen om en operation – det, der hedder fælles beslutningstagning.

Kasper Aaboes afdeling er allerede slået ind på den vej.

»Man kan forestille sig, at kulturen og rammerne kan drive patienterne til en operation, som de i virkeligheden ikke ønsker. Og man kan spørge, om det sker, at patienter, der, fordi de er blevet henvist til Rigshospitalet, her møder læger, der mener, at det eneste lyksaliggørende er at blive opereret, og så siger patienten ja? Måske vil patienten i virkeligheden ikke, men savner den fornødne styrke til at sige det. Det arbejder vi på ved en systematisk fælles beslutnings­tagning«, forklarer han.

Svære valg for patienten

Overlæge i gynækologisk kræftkirurgi Sofie Leisby Antonsen blev meget begejstret, da hendes afdeling fik bevilget penge og konsulentbistand til at indføre fælles beslutningstagning.

»Det er en bølge, der kører, som helt ­sikkert er fremtiden. Det er hot topic inden for alle specialer. Så jeg meldte mig, da jeg fik muligheden for at være med. Det er en ny tendens, og jeg er glad for, at min ledelse er på«, siger hun.

For et halvt år siden blev de første spæde skridt taget med møder, workshop og siden kurser i metoden, og nu har Sofie Leisby Antonsen og to andre lægekolleger praktiseret den i nogle måneder.

Indtil videre har det været samtaler om behandlingen af kræft i underlivet, der har været genstand for metoden. Senere bliver det også ikkemaligne sygdomme. Men i kræfttilfældene er det ofte meget alvorligt syge patienter her på afdelingen.

»Metoden kan være svær med kræft­patienter. Som kirurg har jeg sjældent to lige­værdige behandlinger at vælge imellem. Men det er virkelig vigtigt, at vi ikke ud­sætter patienten for en operation, som hun ikke er interesseret i«, siger Sofie Leisby Antonsen.

Hun har sammen med de øvrige to lægekolleger og resten af arbejdsgruppen, der ­består af sygeplejersker, forløbskoordinatorer og konsulenter lavet et skema til samtalen om fælles beslutningstagning. Patienten skal forberedes og rustes, først til samtalen med lægen, hvor hun får diagnosen og til at være med til at træffe beslutningen om behandling. I god tid før samtalen finder sted, får patienten et brev, som stiller de spørgsmål, der kan bruges til overvejelserne. Her bliver patienten også spurgt, hvor meget hun – og hendes pårørende som skal med til samtalen – vil vide om sygdommen – mindst muligt, moderat eller mest muligt. Hvad er vigtigt for dig lige nu, og hvilke spørgsmål har du.

»Det er på det menneskelige plan rart, at patienten er mentalt forberedt. Men det hjælper også patienten til at overveje de valg, der er«, kommenterer Sofie Lisby Antonsen.

Formålet med den fælles beslutningstagning er, at den enkelte patient bliver mødt og set, hvor hun er, og at hun bliver klar over, hvad hun vil, og lægen skal hjælpe med at guide. Derfor er spørgsmålet om, hvad der betyder mest for patienten lige nu, centralt.

»Er det, at du kan bestige Kilimanjaro, ­eller er det at få al kræften væk, og så må det have alle de bivirkninger, der måtte komme«, siger Sofie Leisby Antonsen og tilføjer:

»Man tænker, operation er godt. Men ikke alle har det sådan«. Der vil være svære valg, hvor lægen skal kende sit ansvar.

»Jeg skal tage beslutningen, og jeg tager ansvaret for behandlingen, men jeg skal have patienten med, og vi skal sammen finde ud af, hvad der er vigtigst for patienten. Jeg overlader sjældent ansvaret til patienten«, siger Sofie Leisby Antonsen. Men der er svære situationer. Eksempelvis kan en operation for æggestokkræft ofte medføre, at et stykke af tarmen også skal fjernes, og patienten skal have en stomi.

»Det er svært for en kvinde i sin bedste ­alder at se sig selv med en stomi, og så vil hun måske ikke være interesseret. Vi må og vil aldrig udsætte en patient for et indgreb, hun ikke ønsker; men i det tilfælde må vi ­forklare, hvad det indebærer, at hun ikke vil, for det sætter en begrænsning for, hvad vi kan tilbyde«.

Ganske få siger alligevel, at de ikke vil have stomi, og der må lægen ind og snakke ansvar.

»Jeg må så frasige mig ansvaret. Jeg kan ikke stå inde for en behandling efter gængse retningslinjer, hvis jeg ikke kan fjerne det stykke tarm«, siger Sofie Leisby Antonsen.

Samtalen skal afdække, hvad patienten prioriterer lige nu, og hvordan det skal influere på behandlingen – med lægen som guide. Afdelingen har lavet en skitse med tidslinje over de forskellige behandlingsforløb, som skal hjælpe patienten til at forstå, hvad hun kan forvente ved et kræftbehandlingsforløb – udredning, samtaler, operation og efter­behandling. Skitsen viser også, at der kan være forskellige forløb, alt efter udbredelsen af kræftsygdommen og patientens ønsker.

»Nogle patienter har milepæle, som gør, at de gerne vil udskyde deres operation. Så kan man bruge det redskab i samtalen i forhold til, om der er risiko for, at kræften når at sprede sig, hvis vi udsætter, versus noget, der giver patienten livskvalitet. Det er vigtigt, at patienten er med til at tage de beslutninger«.

Alder i sig selv er ingen faktor i retningslinjerne for, om en kræftpatient skal tilbydes operation eller ej, siger Sofie Leisby Antonsen. Alligevel kan der være faktorer for eksempelvis en 88-årig kvinde, der taler imod operation.

»Hvis hun er meget syg af flere andre ting, og operation er farligt for hende, og der er en stor risiko for bivirkninger, kan jeg lægge mine ord anderledes, men i bund og grund er det 100 procent hendes beslutning. Ikke at operere går imod alle gængse retningslinjer, så det skal være patienten og hendes pårørende, der siger nej«.

Det sker dog, at lægerne ikke kan tilbyde patienten en behandling på grund af kræftsygdommens udbredelse, patientens alder eller komorbiditet, selvom patienten ønsker det.

»Det er den sværeste samtale«, siger Sofie Leisby Antonsen.

Ved en stor operation, for eksempel ­æggestokkræft, der kan involvere stomi, milt­kirurgi, lange indlæggelser og risiko for ­bivirkninger, handler det om at forberede patienterne på, hvad de skal igennem.

»Så kan de sige nej tak, jeg vil hellere have nogle måneder, måske år, hvor jeg har det godt. Muligheden skal være der. Vi har oplevet patienter, der har gennemgået sådanne operationer, der har sagt, havde jeg vidst, hvad jeg skulle igennem, havde jeg sagt nej tak«.

Målrettet behandling

Nogle patienter har fundet det grænseoverskridende at modtage brevet, der skal forberede dem til samtalen, de synes, det er mærkeligt at skulle forholde sig til egne ønsker og blive inddraget i beslutningerne. Men i det store og hele har patienterne i efter­følgende interview sagt, at de følte sig mødt og lyttet til og fandt det positivt at blive spurgt om, hvad der betyder noget for dem.

Men skepsis er der også. »Man kan ret hurtigt mærke, om patienten er med på den snak. Min drøm er at få sygeplejersken inddraget yderligere i sam­talen, så hun kan ringe patienten op nogle dage efter. Vi ser, at patienter sidder og holder sammen på sig selv og siger ja til lægen og så bryder helt sammen, når de kommer ud, hvor de slet ikke har forstået det, og så samler sygeplejersken op. Patienten tør stille de spørgsmål til hende, som hun ikke tør stille til os læger. Det er jo helt tosset, men sådan er det stadigvæk; selv om man ikke er af den gamle skole og prøver at møde dem, så er der mange patienter, der har en anden respekt for os. Så vi skal have sygeplejersker med til samtalerne, det er også meningen«, siger Sofie Leisby Antonsen.

Hun slutter:

»Jeg tror, at vi med den fælles beslutningstagning kan målrette behandlingerne, så vi ikke opererer eller fjerner ting, bare fordi vi kan, hvis det viser sig, at patienten ikke er interesseret«.

Data som udgangspunkt

Det andet store fokuspunkt er den faglige kvalitet.

»Det handler i bund og grund om, hvor godt den enkelte afdeling egentlig kender sig selv«, siger Kasper Aaboe. Her er data helt centrale og for eksempel kan antallet af reoperationer være gode at holde øje med. Er der mange af dem inden for et område, kan det skyldes, at operationen tilbydes for mange. Mange komplikationer kan være et tegn på, at der er sket et indikationsskred. Afdelingen har selv et frisk eksempel på hvad data kan. De har vist, at de her foretager flere udskrabninger som følge af abort på grund af misdannelse fundet i andet trimester, sammenlignet med det øvrige land.

»Nogle steder skraber de omkring 10 ­procent, men her hos mig får mere end 30 procent en udskrabning efter abort, fordi man vurderer, at de bløder for meget«, siger Kasper Aaboe.

Afdelingen reagerer ved at se på kompetenceudvikling og læring blandt læger og ­sygeplejersker og gennemgå, hvad det er, der fører til det. »Man skal forestille sig, at vi sidder med ultralydskanneren og ser på livmoderen og der er en lille smule fnuller, som fører til, at vi for en sikkerheds skyld skraber ud. Men i virkeligheden kommer det måske ud af sig selv om et par dage. Andre steder vil man lige vente et par dage og se, hvordan det går. Går det godt, laver man ikke den udskrabning. Hvis vi kan ændre her, har vi sparet operationstid«, siger Kasper Aaboe.

På Rigshospitalet opererer man

På det ortopædkirurgiske område er chef­læge Claus Munk Jensen parat til at erkende, at de godt kunne både kende og bruge deres data bedre.

»Vi har data, men vi bruger dem ikke nok. Vi prøver at indrapportere prodata, men det kan blive bedre. Vi registrerer for ek­sempel ikke prodata på hofte- og knæoperationer i det omfang, vi burde gøre. Men der er langt dertil – det er et stort arbejde at ­opbygge ­databaser og dyrt. Det er helt klart den vej, vi skal gå, for vi skal have styr på alle vores patienter, og hvordan det går dem, så vi får vores viden den vej og ikke alene fra undersøgelser og forskningsprojekter«, siger han.

Han er også ret sikker på, at det vil betyde færre operationer, fordi de patienter, der ikke er blevet hjulpet nok af operationer, vil blive spottet.

»Hvis man kan undgå at lave nogle ope­rationer, som ikke har tilstrækkelig gavnlig ­effekt for patienten, så undgår du dels at give patienten smerter og besvær ved gen­optræning, dels risikoen for at patienten får en komplikation, så det bliver værre og skal opereres igen. Så der er en betydelig gevinst ved at undlade at behandle det, som ikke ­giver nogen mening.

Men ligesom Kasper Aaboe peger Claus Munk Jensen på, at Rigshospitalet er omgærdet af en forventning om, at her opererer man. Hvis der bliver gjort op med den forventning, kunne det måske være, at nogle operationer ikke bliver foretaget.

»Mange af vores patienter er først blevet behandlet på et lokalt sygehus, men har nu fået komplikationer og så er de henvist til os. Patienten får at vide, at nu kommer han eller hun ind på Rigshospitalet for at blive opereret. Hvis patienterne i stedet fik at vide, at de skal på Rigshospitalet for at blive vurderet igen, og så må vi se, om de kan hjælpe med operation, eller hvad der bedst kan hjælpe i den pågældende situation, har vi mulighed for at gøre op med den forventning. Og så skal vi sige til vores læger herinde, at de ikke skal føle sig forpligtede til at operere alle, der bliver henvist. Det taler vi om i gruppen og det er en opgave, der ligger foran os«, siger han.

Paradigmeskifte om operation

Claus Munk Jensen mener, at der er ved at ske et paradigmeskifte omkring operation.

»Det er noget, jeg bruger meget tid på, at se på hele kulturen omkring det med, at man skal tilbyde patienterne operation. Vi skal derhen, hvor vi siger, at man skal tilbyde patienten den bedste behandling, og i nogle tilfælde er det ikke at operere«.

Den kulturelle vinkel handler om at få ­patienterne med ind i beslutningen. Der er ortopædkirurgisk afdeling ikke i mål med, der er sat gang i en ændret struktur i ­arbejdsgangen, der inddrager patienten.

Det vil sige, at det skal være slut med, at den enkelte læge sidder med den enkelte ­patient i et lukket rum, forklarer Claus Munk Jensen. I stedet skal patienten enten deltage i konferencen, eller komme op på en fælles konference. I det tilfælde er patienten informeret om, at kriterierne for operation er ­opfyldt, men lægen skal sikre sig kollegers vurdering, om det er det bedste tilbud. Og så vender kirurgen bagefter tilbage og taler med patienten om det, og også hvad konsekvensen er ved at operere og ved ikke at operere.

»Det er enormt vigtigt, at man over for sine kolleger skal redegøre for, hvorfor man vil operere denne her patient. Så kan de stille kritiske spørgsmål. Vi er begyndt på dette ­paradigmeskift. Men vi kan godt blive bedre til det«, konstaterer Claus Munk Jensen.

Med til at understøtte paradigmeskiftet er udfasningen fra 2019 af DRG-systemet, der betød, at afdelingen fik penge i forhold til antallet af udførte operationer, forenklet sagt. Men helt væk er det ikke.

»Vi er ikke helt sluppet af med det. Vi har stadig DRG-finansiering, når det gælder de patienter, der kommer fra de øvrige regioner, og vi er afhængige af, at vi laver nok operationer på patienter derfra, for det er kontant afregning. Hvis vi ikke når vores mål, skal vi betale. Så der er et økonomisk incitament for at operere mange patienter. Og det er uheldigt, for det kan medføre, at indikationerne skrider, eller at man får opereret patienter, der måske ikke burde opereres«, siger Claus Munk Jensen.