»Osteoporose er der ingen ben i«

De senere års forbedrede udredningsmæssige muligheder og frem for alt en tiltagende bredere vifte af -effektive medicinske behandlingsmuligheder har -muliggjort en stigende indsats mod osteoporose. I Danmark skønnes det, at omtrent en halv mio. mennesker har osteoporose, og langt de fleste af disse oplever osteoporotiske frakturer, ikke sjældent med efterfølgende betydelig funktionsnedsættelse og afledte helbredsmæssige komplikationer. Behandling af ukompliceret postmenopausal osteoporose varetages i dag i stort omfang og med godt resultat i primærsektoren. I nogle tilfælde er udredning og behandling af osteoporose kompleks, hvilket der er fokus på i dette nummer af Ugeskrift for Læger.

Eiken & Vestergaard beskriver udfordringerne ved medicinsk behandling af osteoporose hos patienter med moderat til svært nedsat nyrefunktion. En række lægemidler mod osteoporose kan dels påvirke nyrefunktionen, og dels have en anden effekt på kalcium- og knoglemetabolismen ved nedsat nyrefunktion. De fleste lægemidler mod osteoporose er dog sikre at anvende ved et glomerulær filtrationsrate (GFR)-niveau ned til 30 ml/min, og der synes at være samme effektivitet, om end erfaringen er begrænset. Ved behandling med bisfosfonater anbefales halvering af dosis ved GFR under 30 ml/min og ved intravenøs administration tillige en langsommere infu-sionshastighed. Denosumab elimineres ikke renalt, og effekten er den samme uanset nyrefunktionen. Anabol behandling med teriparatid er ikke påvirket af let til moderat nedsat nyrefunktion. Behandling af osteoporose hos patienter med mere alvorlig nedsat nyrefunktion er en specialistopgave.

Vestergaard & Eiken supplerer vores viden om uræmisk osteodystrofi som differentialdiagnose til osteoporose og de behandlingsmæssige aspekter. Sufficient indtag af calcium i kombination med D-vitamin er essentiel i behandlingen af såvel osteoporose som uræmiske forstyrrelser i mineralomsætningen. Behandling med aktiveret D-vitamin er kun undersøgt i få studier, men synes at kunne øge knoglemassen og forebygge knoglebrud, men med øget risiko for hyperkalkæmi. Calciumreceptoragonisten cinacalcet reducerer knogleresorptionen og medfører et fald i antal knoglebrud hos patienter, der er i hæmodialyse.

Eiken et al beskriver de særlige forhold, der knytter sig til udredning og behandling af osteoporose hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). KOL og osteoporose har flere fælles disponerende faktorer, og ud over lungesygdommen per se er en række afledte faktorer selvstændige risikofaktorer for osteoporose, bl.a. nedsat fysisk aktivitet, systemisk behandling med glukokortikoid og nedsat ernæringstilstand (lav body mass index ). Ikke overraskende har patienter med KOL betydeligt øget risiko for osteoporose. Patienter med KOL bør rutinemæssigt vurderes for osteoporose og ved behov for behandling med glukokortikoid tilbydes DXA-skanning. Hurtigt indsættende medicinsk behandling med f.eks. bisfosfonat kan ved selv moderat nedsat knoglemasse reducere risikoen for osteoporotiske knoglebrud.

Der er fortsat plads til forbedringer i den diagnostiske og terapeutiske indsats. Dansk Knoglemedi-cinsk Selskab har i 2010 publiceret en operationel behandlingsvejledning [1], der desværre ikke følges sufficient [2]. Mangelfuld fokus på osteoporose ved KOL er et betydeligt problem [3].

Lungemedicinerne bør være opmærksomme på patienter med KOL. Radiologerne bør se nøjere på evt. vertebrale frakturer, når thoraxbilleder beskrives. Nefrologerne bør overveje, om der er tale om osteoporose eller renal osteodystrofi. Og vi bør alle vise rettidig omhu ved behandling med glukokortikoid. Patienter, der påbegynder behandling mod osteoporose, har en overraskende ringe medicinefterlevelse [4] og har behov for opfølgende tiltag. The American Society for Bone and Mineral Research har for nylig udsendt en opfordring til straks at iværksætte fracture liaison services [5]. Kun ved gentagne opfordringer og implementering af kliniske retningslinjer i daglig praksis kan vi sikre en bedre behandling af patienterne.

Med de i dette nummer af Ugeskrift for Læger publicerede statusartikler er vi i større grad fagligt velforberedte på udredning og behandling af patienter med endog mere komplicerede knoglemetaboliske sygdomme. Det bør der ikke være nogen ben i.

Korrespondance: Henrik Ancher Sørensen, Medicinsk Afdeling, Køge Sygehus, Køgevej 1, 4600 Køge. E-mail: has@regionsjaelland.dk

Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk