Man skal se det grafisk for sig. En stiplet række af klodser med luft imellem. Den første klods er et alkoholbehandlingshjem. Når det ophold slutter, går der tid. Så dukker den næste klods op. Det er en psykiatrisk afdeling. Når den indlæggelse er slut, er patienten tilbage i tomrummet mellem klodserne. Indtil han igen får brug for alkoholbehandling. Og så videre. Den form for behandling er »seriel«.
Det er den form, som 41-årige Niels Peter har oplevet hidtil i sit liv. Han har flere gange forsøgt at komme af med sin alkoholafhængighed. For eksempel ved hjælp af private behandlingshjem. Senere i hans liv er der også kommet indlæggelser på psykiatriske afdelinger til. Skiftevis.
Men lige nu sker der noget helt nyt. I fem uger har Niels Peter befundet sig i Fjordhus. Et stort gult murstenshus med udsigt til Roskilde Fjord og med 76 sengepladser til patienter med såkaldt dobbeltdiagnose. Niels Peter er en af dem. For han er både alkoholafhængig og bipolar og lider desuden af ADHD og angst.
»Før jeg kom her, var jeg tilknyttet alkoholbehandling i Gentofte og psykiatrien i Ballerup. Jeg har også selv brugt 100.000 på et seksugers privat behandlingsforløb. Sådan er det ofte. At man i psykiatrien får at vide, at man skal være ædru for at få behandling, mens man i alkoholbehandlingen ikke går dybt ned i det psykiske. De steder, jeg har været, har der ikke være fokus på de to ting samtidig. Og så falder det fra hinanden. For du kan ikke løse alkoholafhængigheden uden at løse psykiatridelen«, siger Niels Peter, da Ugeskrift for Læger besøger ham på Afdeling M, hvor han skal være i to måneder mere.
Det hedder dobbeltdiagnose. Når en patient både har problemer med rusmidler og psykisk lidelse. Underdiagnosticering og mangelfuld registrering gør det svært at opgøre det præcise antal danskere med dobbeltdiagnose. Men VIVE anslår, at der over en periode i 2010-2014 er omkring 40.000. En ud af tre patienter, der søger hjælp i psykiatrien, har samtidig et rusmiddelproblem med alkohol eller stoffer. Disse mennesker anses for at være blandt de mest udsatte patientgrupper i sundhedsvæsenet. Fordi de nemt falder mellem to stole. Ansvaret for behandlingen er nemlig som regel delt mellem behandlingspsykiatrien i regionen og rusmiddelbehandlingen i kommunen. Samtidig er patientens brug af selvmedicinering med rusmidler en stor udfordring i behandlingspsykiatrien, da rusmidlet kan sløve såvel som forstærke symptomer, men også fordi mennesker, der har problemer med rusmidler, kan have svært ved at være mødestabile og passe deres behandling.
Samtidig oplever mennesker med alkoholproblemer og samtidig anden psykisk lidelse, at de ikke kan få den hjælp, de har behov for i alkoholbehandlingen, da den kommunale alkoholbehandling ikke altid har de nødvendige ressourcer, kompetencer og behandlingsmuligheder til mennesker med dobbeltdiagnose.
Konsekvensen er, at behandlingen af dobbeltdiagnosepatienter ofte bliver »seriel«, fordi patienten på skift bliver behandlet for misbruget og den psykiske lidelse. Eller i lidt bedre fald »parallel«, hvor begge ting bliver behandlet samtidig, men i to adskilte spor. Bedre bliver det, hvis behandlingen foregår »koordineret«, sådan at de to parallelle spor koordineres via jævnlige møder. Den slags tilbud findes også. Og så er der Afdeling M på Psykiatrisk Center Sct. Hans. Her er behandlingen helt og aldeles »integreret«. Det er unikt.
»Det er det mest udvidede tilbud, der findes. Patienterne får tre måneders indlæggelse til integreret dobbeltdiagnosebehandling. Der findes ikke andre specialafdelinger som Afdeling M i landet. Her kommer de patienter, der har prøvet alt andet«, siger Afdeling M’s klinikchef Jakob Krarup.
»Det, at vi holder det ens og forudsigeligt for patienten, holder også tvangsniveauet lavt«Jakob Krarup, Klinikchef
I den store fælles opholdsstue i Fjordhus, hvor Afdeling M’s sengeafsnit ligger, sidder denne onsdag eftermiddag seks mennesker og taler sammen. En mand lægger puslespil ved et sofabord. Fire kvinder og en mand sidder ved at andet og taler om de »smukke påskeliljer«, der er stillet frem på bordene. De lyser op i det klare dagslys fra vinduer, der har udsigt til Roskilde Fjord. Fjordhus ligger i første parket til vand og skov. Og det, fornemmer man, betyder noget for patienterne.
»Her er så smukt om sommeren«, siger en af dem.
En anden svarer:
»Ja, også om vinteren. Når man ser ud på isen«.
De snakker om, at når vejret bliver endnu bedre, skal de ud at gå ture. Imens taler to kvinder om, at den ældre af dem bor alene, men har besluttet at flytte i beskyttet bolig. Hun har ellers boet i sit hjem i 42 år, men hun kan ikke overskue det mere. Man kan høre, at de indlagte smalltalker og lærer hinanden bedre at kende. For de skal trods alt være sammen i tre måneder.
Der er 26 senge på hver etage i Fjordhus, og patienterne deler både tv, bordtennisbord, bordfoldbold, puslespil, dart, påskeliljer og de chilisaucer, der står fremme på bordene i fælleskøkkenet. Ja, og så deler de livet med – eller snarere behandlingen af – deres dobbeltdiagnose. Patienterne lider af alt fra angst, skizofreni, bipolar lidelse til dyssocial personlighedsstruktur på den ene side og fra afhængighed af hash, benzodiazepiner eller kokain til alkohol eller andre rusmidler på den anden side.
Det kan lyde som en stor mundfuld for patienterne at få styr på både deres afhængig og psykiske lidelser samtidig. Dobbelthårdt måske ligefrem?
»Både-og«, siger klinikchef Jakob Krarup.
Det, der officielt hedder »dobbeltdiagnose«, er faktisk endda ofte »4+-diagnoser«, som klinikchefen kalder dem.
»Når du har haft en svær psykisk lidelse i 20 år og samtidig levet med et misbrug, så følger der også somatiske lidelser med og nogle gange også en behandlingsdom. Derfor når vi nemt op i mere end fire samtidige diagnoser«, forklarer han.
Derfor har Afdeling M også en speciallæge i almen medicin tilknyttet, som sørger for at behandle smerter eller andre somatiske lidelser, som fylder og står i vejen for, at patienten har overskuddet til den integrerede dobbeltdiagnosebehandling. På samme måde er der også fysioterapeuter og socialrådgivere ansat for at hjælpe med at løse alt fra tab af muskelmasse til manglende bolig, beskæftigelse og bundløs gæld.
Men grunden til, at den integrerede dobbeltbehandling ikke er hårdere end seriel behandling:
»Når behandlingen foregår serielt, starter den ofte forfra fra nul for eksempel hvert halve år, og patienterne skal ofte omstille sig fra behandling et sted, hvor de har vænnet sig til deres behandlere og medpatienter, for at komme et andet sted hen, som de ikke kender. Det hjælper ikke ligefrem, hvis man i forvejen for eksempel er paranoid. Så får man det meget værre«, siger Jakob Krarup, der i øvrigt også mener, at det samfundsmæssigt langt bedre kan svare sig at behandle integreret.
Selvom patienterne på Afdeling M lider af svære psykiske lidelser, er de der frivilligt. Afdelingen kan godt have brug for muligheden for at låse dørene indimellem. Og medarbejderne går også med alarmer på sig hele tiden. Men låste døre går som udgangspunkt ikke, når der samtidig er tale om misbrugsbehandling. Af den simple grund, at misbrugsbehandling handler om motivation, og at man selv har ansvaret, også for at forblive i den kognitive miljøterapi. Derfor er der åbne døre på Afdeling M.
»Misbrugsbehandling kræver frivillighed. Ansvaret for behandlingen ligger hos patienten. Folk får hjælp hos os for en kortere periode, men grundlæggende skal de selv løse deres problemer. Det skal være nye strategier og ikke en låst dør, der afgør, om den sidste uge har været misbrugsfri. De skal jo ud herfra og klare sig selv. Det er også derfor, de tager hjem på orlov i weekenden. For at afprøve det, de lærer her«, forklarer Jakob Krarup.
Niels Peter tager ligesom de andre patienter hjem på weekend. Det kan godt være hårdt, fortæller han. Ligesom mange andre på afdelingen er han blevet alene på grund af det liv, han har levet. Han er i gang med at lære at lave sig en kop te i stedet for at række ud efter vinglasset, når han føler sig ensom.
Netop læring er central på Afdeling M. En almindelig dag på afdelingen starter med morgenmad og fælles morgenmøde. Derefter går patienterne i gang med formiddagens gruppearbejde. Der er en lang række grupper, de kan melde sig til: blandt andet angstgruppen, selvværdsgruppen, borderlinegruppen og også misbrugsgruppen, som alle i øvrigt skal igennem. Alle skal også igennem en introgruppe, hvor patienterne undervises i den kognitive adfærdsterapi, som er Afdeling M’s rygrad.
»Alle patienter syr deres eget forløb sammen, så det passer til dem. Jeg er lidt af en mønsterpatient, for jeg melder mig til alt, hvad jeg kan komme til«, smiler Niels Peter og spørger, om han skal trække gardinet for vinduet, så solen ikke generer i øjnene. Det får hans egne øjne til at lyse op. Han fortæller, at han elsker naturen, der omgiver Afdeling M. Skov og fjord.
»Det nyder vi godt af. Og nu er foråret på vej. Her er virkelig hele pakken. Jeg kan ikke forestille mig et andet sted som det her i verden. Det er genialt«, siger han og smiler.
Tilbuddet på Afdeling M har eksisteret i 20 år. Op gennem 1980’erne og 1990’erne så man en stigning i misbrug blandt mennesker med psykiske lidelser. Det ville man gerne gøre noget ved, og derfor udviklede Afdeling M på Psykiatrisk Center Sct. Hans det såkaldte Fjordhuskoncept. Centralt for konceptet er kognitiv adfærdsterapi, som både bruges til at behandle misbrugsproblemerne og de psykiske lidelser. Der formuleres problem-mål-liste og en kognitiv problemformulering sammen med patienten, som der så behandles efter. Der arbejdes i høj grad med patienternes motivation, med psykoedukation, samtaleterapi, gruppeterapi og også medicinering.
Og så er der en ting, som er helt særlig for Fjordhuskonceptet. At alt personale har indsigt i kognitiv samtaleterapi. Den ensretning og forudsigelighed har en stor sidegevinst:
»Det, at vi holder det ens og forudsigeligt for patienten, holder også tvangsniveauet lavt«, siger klinikchefen.
Når man har med svære psykiske lidelser og samtidigt misbrug at gøre, kan tvangsniveauet nemt blive højt, men på Psykiatrisk Center Sct. Hans viser statistikker, at man ved indførelse af Fjordhuskonceptet har bragt tvangsforekomsten ned på 15 procent af, hvad den før var.
»Når personalet ikke taler det samme sprog, kan det lettere gå galt. Så hiver en nattevagt husordenen frem og siger: ,Det må du ikke’. Og så er der en forøget risikotvang. Det undgår vi i meget høj grad i Fjordhus, fordi alle personaler kan tale med patienten med udgangspunkt i den kognitive problemformulering, der er lavet«, siger Jakob Krarup.
På Afdeling M er to tredjedele af patienterne afholdende ved udskrivelse. Hvordan patienterne klarer sig på den lange bane, mangler man tal på. Der er dog studier på vej, der skal kaste lys på langtidseffekten af Fjordhuskonceptet.
Men faktum er, at når patienterne forlader Afdeling M og Fjordhus, kommer de ofte ud i forløb, hvor behandlingen af den psykiske lidelse og misbrugsbehandlingen igen er seriel, parallel eller i bedste fald koordineret.
Spørger man Niels Peter, om han er bange for at forlade Fjordhus om cirka to måneder, tøver han. Længe.
»Bange er ikke det rigtige ord. Men jeg kan godt være en smule anspændt. Samtidig med at jeg jo får en masse værktøjer med herfra«, siger han.
På samme måde, som det er nyt for ham at modtage den integrerede behandling, er det også ukendt land at forlade det igen. Men han har håb. Meget mere end han tidligere har haft.
»Jeg håber, at jeg kan få et job igen. At jeg kan udnytte det potentiale, jeg tror, jeg har. Jeg vil gerne betale samfundet tilbage for det, det har kostet af have mig her i tre måneder. Men jeg skal nok ikke tilbage til det arbejdsliv, jeg havde med 60 timer om ugen. Det finder man også ud i sådan en proces. At det nok ikke var godt«, siger han.
Men jo, lidt nervøs er han nok for livet efter Fjordhus.
»Uanset hvor effektiv den kognitive terapi er, så er tre måneder ikke nok. Jeg skal selv fortsætte på den anden side med de værktøjer, jeg har fået her. Det med at skulle ud i den virkelige verden om to måneder er en udfordring«, siger han.
Klinikchef Jakob Krarup ved godt, hvad han håber for sine patienter, når Afdeling M slipper dem efter tre måneder.
»Vi håber jo, at dem, der tager over efter os, tilbyder patienterne et koordineret forløb, hvor det kommunale tilbud og ambulatorier arbejder sammen om patienten. Men hvor ofte det sker, ved vi ikke. Når det ikke sker, er vi ikke kommet i mål«, siger Jakob Krarup, der gerne tilbyder, at Afdeling M tages med på råd, men:
»Vi bestemmer jo ikke over de andre aktører længere nede af patientforløbet. Der er helt sikkert nogle udfordringer i at få indsatsen til at spille hen over sektorgrænsen«, mener han.
Fakta
