På sporet af spildtiden

P å Vejle Sygehus har man måttet udbygge omklædningsfaciliteterne på røntgenafdelingen. Produktiviteten er forøget så meget de seneste år, at man kan klare langt flere undersøgelser end tidligere, og derfor er der brug for, at flere patienter kan klæde om på samme tid. Så flowet ikke går i stå.

»Rekorden er 32 lungepatienter på en time,« fortæller Finn Mathiesen, overlæge på røntgenafdelingen. Den forbedrede effektivitet i Vejle er resultatet af en flerårig proces, som har omfattet hele forløbet med at tage røntgenbilleder, beskrivelsen af billederne og aflevering af svar til den behandlende læge - uanset om det er en af sygehusets egne eller en læge »ude i byen«.

»Da vi begyndte processen, bestod et undersøgelsesforløb af 18 arbejdsgange og tog 100 minutters effektiv arbejdstid per patient. I dag kan vi med ambulante patienter gøre det i tre arbejdsgange og et effektivt gennemsnitligt tidsforbrug på tyve minutter per patient. De tre arbejdsgange er modtagelsen i receptionen, selve optagelsen af billeder og radiologens beskrivelse af billederne,« fortæller Finn Mathiesen.

Akutpatienter - f.eks. tilskadekomne fra trafikulykker - kommer naturligvis først i køen og kan få svar i løbet af få minutter. Sygehusets egne ikkeakutte patienter får typisk svar inden for en time, og borgere, der kommer uden tidsbestilling i det åbne ambulatorium, får svar inden for et døgn, de fleste samme dag.

Arbejdet skal gøres færdigt

Finn Mathiesen opstiller tre betingelser for, at man kan effektivisere sine arbejdsgange på samme måde, som det er sket på Vejle Sygehus: For det første anvendelse af digital teknologi, som overflødiggør, at papirjournaler og analoge røntgenfoto skal findes, flyttes, hentes, genfindes og i det hele taget bevæge sig rundt mellem mange forskellige medarbejdere og måske endda flere sygehuse. I stedet er alle patientdata og billeder nu digitalt til rådighed på skærme, uanset hvor man befinder sig, og hvornår man har brug for dem. Den anden betingelse er fleksible faggrænser, hvor for eksempel læger ikke bare beskriver røntgenbilleder (direkte til computer via talegenkendelsesteknologi) men også sørger for - digitalt - at godkende og sende beskrivelserne til den behandlende læge. For det tredje, at man arbejder »baglæns«, som Finn Mathiesen kalder det. Hvilket betyder, at man altid starter med de opgaver, som kræver mindst arbejde, før de er færdige, så man hurtigst muligt kan få sendt svar til slutkunden, typisk den behandlende læge, og hurtigt komme videre til næste opgave.

»Det, som mange læger har måttet lære i denne proces, er, at vi ikke har gjort vores arbejde færdigt, før slutkunden har fået svaret på røntgenbilledet. Før i tiden har det været sekretærens opgave at sende svaret. Nu er det lægens. Og det er svært for nogle læger at forstå,« siger Finn Mathiesen. At lægen selv gør arbejdet færdigt, er en af de mange sparede arbejdsgange i effektiviseringsprocessen.

»Hver gang en opgave skifter hænder, opstår der potentielt spildtid, fordi næste person i kæden måske ikke står klar. Derfor skal man prøve at reducere antallet af arbejdsgange og antallet af medarbejdere, der er involveret i et behandlingsforløb,« siger Finn Mathiesen.

For mange fejl

Den øvelse er man i gang med andre steder end Vejle. Men hvor man i Vejle bare kalder det »sund fornuft«, har andre sygehuse anvendt ledelsesfilosofien Lean til at identificere og fjerne den spildtid, der kan være i bestemte arbejdsgange - for på den måde at frigøre ressourcer til at forbedre både behandlingen af patienter og personalets arbejdsmiljø. Men egner Lean, der oprindelig er udviklet af bilproducenten Toyota, sig overhovedet til anvendelse på sygehuse?

»Verden består af knappe ressourcer. Sådan er det også i sundhedsvæsenet, og derfor må man få det bedste ud af de ressourcer, der er til rådighed. Det kan man bruge Lean til,« siger Martin Lindgaard Laursen, som har skrevet ph.d.-afhandlingen »Lean og sygehuse«, der bliver forsvaret på Skejby Sygehus den 18. maj. Afhandlingen bygger på cases fra netop Skejby Sygehus.

Et af resultaterne af Laursens Lean-projekter var 20 procent reduktion af den tid, som et ambulatorium skulle bemandes. Ved at omlægge arbejdsgange kunne man nøjes med at holde ambulatoriet åbent fra kl. 10 i stedet for kl. 8. De to sparede timer kunne læger og sygeplejersker så bruge på sengeafsnittene eller andre steder på sygehuset. At den sparede tid ikke blev anvendt til besparelser men til at øge ressourcerne andre steder, er ifølge Laursen en afgørende forskel på Lean og egentlige rationaliseringsværktøjer.

I en anden case blev der ændret på den måde, journaler blev ajourført af sekretærer. I stedet for, at alle journaler cirkulerede mellem tre sekretærer, fik hver sekretær ansvar for en tredjedel af journalerne - opdelt efter cpr-nr.

»Med de gamle arbejdsgange brugte sekretærerne utrolig meget tid på at finde ud af, hvor journalerne befandt sig, og at få dem fremskaffet eller vente på dem. Med den nye arbejdsdeling fik de både mere varierede arbejdsopgaver, fordi de selv skulle ajourføre alt i journalerne, og de sparede tid på ikke at skulle finde ud af, hvor journalerne var,« fortæller Martin Lindgaard Laursen.

Han mener, at en vellykket anvendelse af Lean medføreren række fordele: Bedre behandling af patienterne, bedre arbejdsmiljø for personalet og færre fejl i behandlingen. Ud fra sine egne studier vurderer Martin Lindgaard Laursen, at der med Lean kan skabes op mod 20 procent overkapacitet, altså frigjort tid, og det er forudsætningen for de nævnte forbedringer. Laursen har ikke mindst et godt øje til mængden af fejl, der begås på sygehusene.

»I sygehusverdenen arbejder man med fejl i procenter og accepterer et langt højere antal fejl, end man f.eks. gør i andre kritiske brancher, f.eks. lufthavne eller atomkraftværker, hvor man måler fejlene i promiller. Hvis Københavns Lufthavne accepterede samme fejlniveau som et sygehus, ville der være tre fly, som havde problemer om dagen,« siger han.

Ifølge Laursen er læger og sygeplejersker primært - og naturligt - optaget af det medicinsk-faglige og ikke af ledelse og drift. Derfor er der brug for, at andre i sygehusenes ledelser eller udefra sætter fokus på initiativer som Lean, mener han.

Fokus på stuegang

På H:S Bispebjerg Hospital har man taget Lean-tankegangen i anvendelse på Medicinsk Center med 925 medarbejdere og fem klinikker.

»Lean er en måde at legitimere en proces, hvor vi fokuserer på spild. Lean medinddrager alle medarbejdere, og vi kan allerede se de første konkrete resultater,« fortæller centerchef Henning Jans. Blandt de identificerede spildproblemer er mangelfulde patientplaner, som skyldes begrænset erfaring hos nogle sygeplejersker. Konsekvensen er unødig ventetid for patienterne. I det hele taget er ventetid et udbredt problem. Venten på kollegaer, ved computere osv. Et andet eksempel er, at en afdeling nu h ar fået ryddet ud i overflødig medicin og væsker på akutvognen. Halvdelen af vognens medicin og væsker blev aldrig brugt.

På Bispebjerg går Lean hånd i hånd med den kvalitetsstyringsproces, som hospitalerne i H:S allerede er blevet akkrediteret til. Som en del af Lean-processen blev medarbejderne bl.a. bedt om at identificere de arbejdsgange, hvor der spildes tid eller ressourcer. Der blev registeret 211 eksempler på spild. Stuegang var topscoreren.

»Stuegang er jo en proces, hvor man venter meget på hinanden, men stuegang dækker i virkeligheden over flere slags processer og informationer, som man kan dele op i nogle selvstændige bestanddele, der måske skal skilles ad for at eliminere spildtid,« siger Henning Jans, som udpeger stuegang til »et primært fokusområde« i den fortsatte Lean-proces. Men er der slet ingen skepsis, når det gælder Lean - har alle bare købt konceptet?

»Selvfølgelig møder det skepsis, når man begynder at tale om Lean. Det gør det altid, når der skal ske forandringer. Derfor er det meget vigtigt at forklare, at det ikke drejer sig om rationaliseringer men om at gøre tingene bedre både for patienter og personale,« siger Henning Jans. Han erkender, at der er en risiko for, at f.eks. politikere vil bruge eventuelle effektiviseringer som en undskyldning for besparelser.

»Men alternativet er, at man bare bliver ved med at gøre tingene, som man altid har gjort, og så får man det resultat, man plejer. Udgangspunktet for os er en løbende effektiviseringsproces, og Lean er i princippet en evig proces, hvor vi hele tiden skal være fokuseret på spild,« siger Henning Jans.

Trimmet til vækst

Også på det kirurgiske ambulatorium på Randers Centralsygehus er man i gang med en Lean-proces i forbindelse med etableringen af en urologisk afdeling. Ledende overlæge Knud Thygesen fortæller, at man håber, at Lean kan være med til at frigøre de nødvendige ressourcer til at gennemføre etableringen af den nye afdeling.

»Vi har tidligere prøvet at lave justeringer men må konstatere, at det ikke er godt nok at dreje på en knap ad gangen. Denne gang har vi på en helt anden måde inddraget alle medarbejdergrupper og gennemgået alle arbejdsrutiner. Det betyder for eksempel, at en sekretær fra projektgruppen skal spørge en læge: Hvorfor gør du sådan og sådan? Vi må konstatere, at de tidligere projekter er strandet, fordi de manglede forankring blandt medarbejderne. Nu summer det af forventning,« siger Knud Thygesen.

Målet for Lean-projektet i Randers er 15 procent effektivisering, men det betyder ikke, at personalet skal lave 15 procent mere arbejde. Effektiviseringen skal bruges til forbedringer af patientservice og uddannelsesmæssig opgradering af personalet. En af forbedringer skal være bedre planlagte og beskrevne behandlingsforløb for patienterne. Til juni skal styregruppen spille ud med konkrete forslag til nye arbejdsgange, og før da vil Knud Thygesen ikke sige mere konkret om, hvad der venter patienter og personale.

Til at hjælpe sig med Lean-processen har Randers Centralsygehus trukket på konsulenter fra uddannelsesafdelingen i Århus Amt, bl.a. Henrik W. Bendix. Han siger om de foreløbige erfaringer:

»Vi har valgt at arbejde med et slogan, der hedder "Trimmet til vækst", fordi Lean for nogle kan lyde lidt anorektisk. Men Lean handler ikke om at blive så slank som muligt bare for at være slank. Det er ikke bare rationalisering, som alligevel ikke kan sælges til sygehusenes medarbejdere. Lean er afhængig af medarbejdernes viden og samarbejde. På et sygehus kan man ikke lægge så meget systemtvang ned over medarbejderne, som man måske kan andre steder. Derfor er den psykologiske kontrakt med medarbejderne afgørende,« siger Henrik W. Bendix. Den kontrakt kan man indgå ved at »dele i porten« med medarbejderne, så de også får fordele af en Lean-proces, f.eks. i form af øget efteruddannelse, mere afvekslende arbejdsopgaver og større patienttilfredshed.

At Lean netop nu oplever stor opmærksomhed på sygehusene, ser Henrik Bendix som en konsekvens af, at globaliseringen nu også er ved at nå frem til den offentlige sektor. Konkurrence og markedsvilkår er ved at blive vigtige parametre for sundhedsvæsenet, og når Finansministeriet konkret anbefaler Lean som værktøj til at opnå effektiviseringer, er det svært at sidde overhørigt på sygehusene.

»Helt konkret har vi jo fået en kræfthandlingsplan, som skal nedbringe ventetiderne for patienterne, og den slags prestigeprojekter med stor offentlig bevågenhed er med til at gøde jorden for en filosofi som Lean,« siger Henrik W. Bendix. Hans råd til sygehuse, som overvejer at gå i gang med Lean-filosofien, er enkelt: Man skal mene det alvorligt. Og man skal ikke have andre tunge forandringsprocesser i gang samtidig på de samme enheder.

»I disse år er medarbejdernes autonomi i forvejen under beskydning på grund af de standardiserings- og akkrediteringsprocesser, der finder sted. Når man så oveni kommer med Lean og stiller spørgsmål ved, om man nu gør tingene rigtigt, så vil nogle medarbejdere slå sig i tøjret. Men jeg tror, at der også blandt læger er en voksende forståelse for, at der kan være noget vundet ved at afgive suverænitet til gengæld for, at man bliver en del af en mere velsmurt maskine, til fordel for både patienter og personale,« siger han.

Fakta om Lean

Lean = slank, mager. Politikens Engelsk-Dansk, Politikens Forlag.

Martin Lindgaard Laursen forsvarer sin ph.d.-afhandling »Lean og sygehuse« på Skejby Sygehus den 18. maj, kl. 14. Auditorium B.

Finansministeriet anbefaler Lean

Lean er en ledelsesfilosofi oprindelig udviklet af bilproducenten Toyota. Siden har Lean vundet indpas i en række forskellige brancher og virksomheder rundt om i verden. I »Budgetredegørelse 2005« anbefaler Finansministeriet offentlige institutioner at anvende Lean-filosofien for at »opnå effektiviseringsgevinster« og kommer med følgende definition:

»Anvendelsen af LEAN-metoder handler om at levere i rette tid, mængde og kvalitet mv. ved at fokusere på at fjerne spild og overflødige trin i produktionen.«

LEAN opererer bl.a. med syv spildformer: Overproduktion, fejl, ikkenødvendige lagre, ikkenødvendige processer, overflødig transport, ventetid, ikkenødvendig bevægelse.

Fra »Budgetredegørelse 2005«, Finansministeriet.

LÆS MERE PÅ WWW:

www.fm.dk Budgetredegørelse 2005, Finansministeriet

www.im.dk Produktivitet på sundhedsområdet, Indenrigs- og Sundhedsministeriet

www.driftsteknik.dk/04b_Konference Seminar/driftsteknikerdag.pdf - Lean-case fra sygehuse i Frederiksborg Amt

www.ifku.dk - Konference om Lean i sygehusvæsenet - den 23.-25. maj i Odense

www.radiograf.dk/vinterberg.ppt - Oplæg om Lean i billeddiagnostik

www.lindgaardconsulting.dk - Martin Lindgaard Laursen har skrevet ph.d. om "Lean og sygehuse"

www.dsr.dk - artikler om Lean hos Dansk Sygeplejeråd

www.teknologisk.dk - Teknologisk Institut afholder temadag om Lean i sundhedsvæsent 8. maj

www.deloitte.com/dtt/cda/doc/content/Indblik_korr_final.pdf - Nyhedsbrev om Lean i sundhedsvæsenet