Palliativ medicin

Inden for de seneste decennier er der tilvejebragt en imponerende grad af detailviden om kræftsygdommes biologi og opståen. Kræft er ikke længere et mysterium, men blot overordentlig kompliceret. Man har nu identificeret en række gener, i hvilke de sygdomsudløsende forandringer er fremkaldt. Der er ingen tvivl om, at denne nye viden vil danne basis for forebyggelse og tidlig diagnostik i fremtiden.

Der begynder nu også at komme eksempler på, hvorledes man pga. den molekylærbiologiske revolution kan tilvejebringe behandlinger, der har langt større præcision og færre bivirkninger, end vi hidtil har været vant til, senest i form af tyrosinkinasehæmmeren imatinib (Glivec). Således vil der i løbet af de kommende decennier ske ganske betragtelige forbedringer i kræftbehandlingen og dermed i kræftpatienternes mulighed for levetidsforlængelse og måske helbredelse. Alt i alt vil der dog i mange år fremover være mange patienter med kræftsygdom, som ikke kan kureres. Mange patienter vil fortsat dø af kræft.

Ikke mindst set i lyset af dette er det et overordentlig positivt og vigtigt signal at sende, at også den lindrende del af indsatsen over for kræftpatienter gennem de senere år har undergået betydelige både erkendelsesmæssige og behandlingsmæssige forbedringer. Det drejer sig om indsigt i smerter og behandling af disse, erkendelse af psykosociale og åndelige problemer, bekæmpelse af kvalme, sløvhed, utilpashed og mange andre symptomer, som er med til at forpeste kræftpatienters tilværelse. Ud af disse mere eller mindre spredte aktiviteter danner der sig internationalt og herhjemme et nyt lægeligt specialområde, som kaldes palliativ medicin. Dette område er i dette nummer af Ugeskrift for Læger genstand for omtale og debat. Efterhånden som denne aktivitet etableres og tværfagligt tages op i både det primære og sekundære sundhedsvæsen, falder det naturligt, at ikke alene kræftpatienter bør nyde godt af en systematisk palliativ indsats.

Den faglige afgrænsning af området er endnu ikke ganske klar, men det står dog fast, at sigtet med den palliative indsats er at øge patienternes velbefindende og deres livskvalitet i en situation, hvor kurativ behandling ikke længere er meningsfyldt. Det er umiddelbart indlysende, at behov for palliation vil være en vigtig del af patientforløbet for mange kræftpatienter og andre patienter med terminale, kroniske sygdomme. Derfor er det vigtigt, at de palliative håndgreb og den palliative viden bredes så meget ud som muligt, og det er vigtigt, at den enkelte læge er opdateret med hensyn til viden - for eksempel inden for smertebehandling.

Skal man være realistisk, må man imidlertid erkende, at det palliative område - ligesom andre områder - kræver særlig erfaring og særlig indsigt og må have sine egne specialkyndige, som man bør kunne få råd af og henvende sig til, når der er problemer ud over det sædvanlige, og som kan håndtere særlig komplicerede kliniske situationer, samt varetage den faglige udvikling.

For at kunne få placeret et fagområde i det danske system har det hidtil været nødvendigt enten at definere et speciale, et grenspeciale eller et ekspertområde. Dansk Selskab for Palliativ Medicin foreslår, at det palliative område placeres som en overbygning på andre speciallægeuddannelser - specielt tænkes her på onkologi og anæstesiologi.

En anden mulighed ville naturligvis være at etablere et egentligt grenspeciale - for eksempel under intern medicin, men i lyset af den pågående udvikling inden for dette område er det formentlig en klog disposition af fagfolkene at foreslå et ekspertområde, som en overbygning vil være.

Initiativet fortjener al mulig støtte, og omfanget af opgaven og antallet af patienter er rigelig stort til at retfærdiggøre en særlig indsats.

Det er vigtigt i samme åndedrag at understrege nødvendigheden af, at en efteruddannelsesaktivitet rettes bredt mod klinikere, der har med palliation at gøre, det vil sige almen medicinere og onkologer og store grupper af speciallæger inden for medicin og kirurgi. Også den palliative medicin må i så høj grad som muligt være evidensbaseret. Selv om specielt randomiserede kliniske forsøg kan være vanskelige at gennemføre, er der ingen tvivl om, at man bør gå den vej. Den hidtidige indsats specielt på den palliative enhed på H:S Bispebjerg Hospital er et prisværdigt eksempel herpå.

Der tales i disse år meget om at optimere patientforløb og skabe overblik og kontinuitet. Med den enorme tilvækst af viden, der spænder helt fra det molekylærbiologiske til det terminale forløb, er det imidlertid oplagt, at patientforløb med høj lægefaglig kvalitet ville nødvendiggøre kontakt med en stribe forskellige speciallæger. Sådan skal det nok være, hvis man vil give fx kræftpatienter de bedste muligheder for optimal behandling gennem hele forløbet. I den palliative og i den terminale fase af et behandlingsforløb er kontinuitet særlig vigtigt. Behovet for en gennemgående figur - fx i form af patientens praktiserende læge - bliver således påtrængende. En gennemgående ansvarlig fagperson er en nødvendig forudsætning for, at også den patientoplevede kvalitet kan være i top.