Det er svært at forestille sig en bedre reklame for den behandlingsansvarlige (se boks) læge end overlæge Ulf Christian Frølund. Han er nemlig begejstret.
»På Hæmatologisk Afdeling er vi cirka 20 læger til at varetage omkring 4.000 tilknyttede patienter, og vi har fordelt patienterne til lægerne efter diagnose. I stedet for at jeg skal forholde mig til 4.000 patienter, skal jeg kun forholde mig til 200-300. Det betyder, at jeg som læge ser mine egne patienter både på stuegang og i ambulatoriet. Og jeg kan sige til mine patienter, første gang jeg møder dem: Goddag, kom indenfor, jeg er din hæmatolog«.
Han tilføjer:
»Her har vi en behandlingsansvarlig læge ikke kun af navn, men af gavn«.
Hæmatologisk Afdeling er udvalgt som en af flere til at gennemføre et pilotprojekt, der skal ende med at pege frem mod den rigtige model for den patientansvarlige læge. Sådan en skal alle afdelinger indføre pr. 1. januar. Det har regeringen og regionerne besluttet. Både Yngre Læger og Foreningen af Speciallæger går ind for sådan en funktion. Og selvfølgelig patientforeninger, for det handler om et sammenhængende sundhedsvæsen.
Når den patientansvarlige læge – som er en speciallæge – træder ind på scenen, træder kontaktpersonen ud. Figuren blev indført ved lov, men har lidt skibbrud langt de fleste steder.
Dog ikke på Hæmatologisk Afdeling på Roskilde Sygehus, som i den retning er veteran, fordi det med rimelig succes er lykkedes at indføre en kontaktlæge. Gennemførelsen af pilotprojektet i forbindelse med den behandlingsansvarlige læge betragter man som en opstramning af den ordning.
»Måske er det derfor, vi er udvalgt. Det er lettere at forskønne noget, der allerede er smukt«, som den ledende overlæge Lars Møller Pedersen siger.
Det smukke
»Det smukke« består af flere elementer ud over tildelingen af egen læge, altså behandlingsansvarlig læge. Sengeafdelingen har behandlingsansvarlige team omkring den enkelte patient. Der er opbygget en forløbskoordinationsenhed med to specialsygeplejersker og en sekretær. Hver patient har en kontaktsygeplejerske.
»Kun med disse støttefunktioner er det muligt at være behandlingsansvarlig læge for 200-300 patienter. Ingen læge kan have overblik over så mange patienter. Man er nødt til organisatorisk at få noget realisme i det«, lyder vurderingen fra den ledende overlæge, der er helt klar på, at grunden til deres succes med kontaktlægeordninger er, at hæmatologi er et forholdsvis lille speciale.
»Vi er et atypisk speciale og ikke så repræsentativt, fordi vi har en lang tradition for kontaktlæger. Desuden er vi så tilpas lille, at vi ikke i samme grad overmandes af patienter, som for eksempel de medicinske afdelinger, der og i tilsvarende store subspecialer er udfordringen med en behandlingsansvarlig læge en helt anden«.
Fusion med opfølgningsprogrammet
Her på afdelingen lever man allerede op til de fleste af fordringerne til den patientansvarlige læge. Man har derfor valgt at koble denne figur på Sundhedsstyrelsens opfølgningsprogram for kræftpatienter. Her er det bl.a. et krav, at alle patienter skal have lagt en plan for opfølgningen efter en kræftbehandling. Det betyder på Hæmatologisk Afdeling i Roskilde, at det er den behandlingsansvarlige læge, der har ansvaret for det, og desuden er ansvarlig for, at planen bliver gennemført på en tilfredsstillende måde.
Lars Møller Pedersen er som ledende overlæge »kun« behandlingsansvarlig for 100 patienter, og når han laver en opfølgningsplan, indebærer det også, at han henviser til diætist, psykolog eller fysioterapi og har kontakten med patientens egen læge. Han skal overveje, om der er sociale problemer, der skal følges op på. Og så er det også hans opgave at sørge for, at der følges op på henvisningerne – går patienten til fysioterapi, psykolog mv.? Støttefunktionerne, herunder kontaktsygeplejersken og forløbskoordinatoren, følger op på den behandlingsansvarlige læges beslutninger.
»Det er kort fortalt opstramningen: At lægen har et fokus, der går ud over apparatfejlmodellen. Man skal som læge være mere opsat på at kontakte andre afdelinger, hvis noget går galt, og man skal være opmærksom på at få patientens logistik til at gå op i en højere enhed«, siger han.
Udvidet ansvar
Selve denne del af pilotprojektet begyndte for cirka et halvt år siden. En helt ny LUP-undersøgelse viser, at omkring 25 procent af patienterne ikke ved, hvem der er deres behandlingsansvarlige læge. Det kan være de ukarakteristiske forløb, der er noget af forklaringen. Men det kan også være, at det ikke fremgår af kontaktkortet, som patienten får udleveret, at den læge, hvis navn står på kortet, er den behandlingsansvarlige. Det er ved at blive lavet om, siger Lars Møller Pedersen. Han hæfter sig dog mest ved patienternes kommentarer:
»De skriver, at de føler sig trygge, og at de er i professionelle hænder. Det er vigtigt. Måske langt vigtigere end at de føler sig inddraget i behandlingen, og at de ikke venter for længe etc. Det er også vigtigt. Men ikke så vigtigt som de to første ting«.
»Jeg er den hæmatologiske tovholder«, siger overlægen fra tidligere, Ulf Christian Frølund.
Men egentlig er det lidt skrabet i forhold til visionen bag den behandlingsansvarlige læge. Den handler om, at der ikke mindst for de patienter, der har komplekse lidelser, fejler flere ting og skal behandles på forskellige afdelinger, skal være én person, der holder den røde tråd og ved, hvad der foregår, og som patienten og de pårørende kan henvende sig til, hvis de føler sig tabt.
Tovholder på tvær er ikke mulig
Men det er ikke sådan en person, man har på Hæmatologisk Afdeling i Roskilde. Den behandlingsansvarlige læges tentakler når ikke ud på andre afdelinger og slet ikke ud på andre sygehuse.
»Hvis min patient har et kardiologisk problem uafhængigt af den hæmatologiske lidelse og skal i behandling for den, bliver det svært. Sundhedsvæsenet er et stort butikscenter med en masse små enheder, der fungerer uafhængigt af hinanden. Hvis min patient også har et kardiologisk forløb, kører det hos kardiologerne, og så er de tovholdere på den del«, siger Ulf Christian Frølund.
Lars Møller Pedersen siger:
»Det store perspektiv i den behandlingsansvarlige læge er, at nogen har det gyldne overblik på tværs af sygehuse, afdelinger og sektorer. Behovet for det stiger i takt med specialisering og centralisering, der indebærer, at jo mere specialiserede afdelingerne bliver, og jo færre, der er, som kan håndtere det meste, desto mere må den komplekse eller multisyge patient ud på flere enheder. Her bliver personalet mere fokuseret på eget speciale, og det er en naturlov, at i takt hermed reduceres din viden på andre felter. Så der er god grund til at have en tovholder«.
Men lige nu er det perspektiv ikke realistisk, mener Lars Møller Pedersen. Svaret på det behov er ikke den patientansvarlige læge. Det er ikke realistisk at tro, at overblikket kan samles hos én person:
»En enhed eller en person kan ikke styre forløbet på ti enheder, som udgør ti forskellige organisationer og ledelser«.
Kulturændring
Løsningen er, at de enkelte behandlingsansvarlige læger på de enkelte afdelingerne lærer at tale med hinanden.
»Det gælder om at tale sammen på kryds og tværs. Alle de enheder og instanser, der er involveret i et patientforløb, skal indgå i et fællesskab og indgå i dialog. Det handler mest af alt om at opbygge en kultur, der dyrker fællesskabet om den enkelte patient, mere end at én enkelt person har hele overblikket«.
Men det gør man ikke bare lige. Man er fokuseret på det, patienten fejler inden for ens eget speciale.
Det illustrerer Lars Møller Pedersen sådan:
Multisyge fru Hansen kommer ind på hæmatologens ambulatorium. Han spørger, hvordan det er gået siden sidst. Hun siger, jeg har så ondt i min ene hofte, at jeg knap nok kan gå, men det interesserer nok ikke dig, for det har jo ikke noget med dig at gøre. Det er lægen enig i og sender hende tilbage til egen læge, som henviser til røntgen. Der går tid, før hun kommer til, og tid, før der kommer svar, og så til sidst sender lægen hende til ortopædkirurgisk afdeling. Det, lægen i ambulatoriet skulle have gjort, var at sende hende hen til ortopædkirurgisk afdeling med det samme. Føle et ansvar, der rækker ud over eget speciale.
»Det er et spørgsmål om at ændre en kultur. Det med at lægen skal se ud over sit eget speciale. Jeg kan se det på mine overlæger. Tidligere var det, man gik op i på konferencerne, om det var den ene eller den anden type kemo. Den slags. Nu går man i tiltagende grad op i andre faktorer, der har betydning for patientforløbet, og de brokker sig heldigvis, hvis tingene ikke fungerer – hvis der ikke kommer svar på undersøgelser, hvis patienten skal vente på tingene etc. De er deres ansvar bevidst på en anden måde, de er patienternes ambassadør for, at tingene skal klappe. Det er et kulturskift, der batter«” siger Lars Møller Pedersen.
Pointen er, ifølge Lars Møller Pedersen:
»Det er en proces, vi har arbejdet med i mange år, fordi vi har en tradition for en kontaktlæge. Men der sker ikke noget, blot fordi man skriver et administrativt rammepapir og sætter en dato på. Det kræver tid, organisation og ledelse. Ikke for at kunne leve op til nogle bestemte politiske mål, som systemet sætter. Det er kulturen og ansvarsbevidstheden, der er det primære mål i denne proces«.
