Forskellen er til at tage at føle på – forskellen på en ambulant behandling på en time og så to, tre, måske fire dages indlæggelse. Men det er ikke desto mindre den forskel, som Pleuraklinikken på Lungeafdelingen på Næstved Sygehus kan betyde for behandlingen af patienter med pleuraeffusion, infektion i lungehinden eller en pneumothorax.
Pleurasygdomme fører nemlig ofte til indlæggelse på flere dage, selv om de hos en del patienter kan klares med ambulant behandling, som den der udføres på Pleuraklinikken.
Klinikken er oprettet for at forhindre unødvendige indlæggelser og give patienterne et bedre forløb – og der er behov for at sætte fokus på det aspekt af de pleurasygdomme, der årligt rammer omkring 20.000 mennesker i Danmark, siger Uffe Bødtger.
»Det kan godt være, at pleurasygdomme, da jeg læste, for mange var noget, der stod med småt i Medicinsk Kompendium, men det er altså ret mange mennesker, der rammes på årsplan.
Selvfølgelig er der ikke tale om 20.000 unødvendige indlæggelser. Men der er måske 4.000 af dem, der kunne undgås«, siger han.
Uffe Bødtger er professor, overlæge og ph.d. på afdelingen i Næstved, der er en tomatrikelafdeling efter fusionen i 2022 med Medicinsk Afdeling i Roskilde. Han har været på sygehuset i Næstved siden 2011 og var i 2020 med til at oprette Pleuraklinikken
Den er lavet efter britisk forbillede for at skabe én indgang til en klinik med speciallæger i netop pleurasygdomme, med en uddannelsesfunktion og en kortere vej til at få patienterne ind til vurdering.
Ugeskrift for Læger har sat Uffe Bødtger stævne sammen med Bue Juvik, der er cheflæge for Medicinsk Afdeling, og Casper Jensen, der er HU-læge og ph.d.-studerende på afdelingen, for at høre om baggrunden for oprettelsen af afdelingen.
Hvorfor er der et efterslæb og så stor forskel på tilgangen til pleurasygdommene? Hvad man kan gøre ved det? Og hvilke perspektiver ser de for klinikken og den måde at arbejde på?
Det er mange ting på én gang – og så på en tirsdag.
For det er en tirsdag, Ugeskrift for Læger besøger afdelingen i Næstved, og det er ikke tilfældigt: Pleuraklinikken har kun åbent to dage om ugen, tirsdag og fredag, for det er det, ressourcerne rækker til. Det vender vi tilbage til i slutningen af artiklen.
Denne tirsdag sidder patienterne klar i det lille venteområde ved indgangen til Lungeafdelingen. Pleuraklinikken holder til – placeret centralt mellem afdelingens sengeafsnit og ambulatorium – i en undersøgelsesstue og et læge- og et sekretærkontor. En lille tæt enhed og et ret lille setup med andre ord.
Klinikken i Næstved er som nævnt oprettet med inspiration fra Storbritannien, og på de britiske øer var baggrunden ganske dyster, fortæller Uffe Bødtger: Man havde i 00’erne oplevet patienter, der døde efter at have fået lavet en ganske almindelig tapning af væske i lungehinden.
»Det førte til, at man nedsatte en kommission, der konstaterede, at det skyldtes, at der var folk, der lavede procedurer, de ikke var uddannet i, og at håndteringen af pleurasygdomme var meget heterogen. Der var et behov for at ensrette tilgangen – for at redde menneskeliv.
Så der var et myndighedsfokus og nogle ressourcer til at ændre på tingene, og der var nogle lavthængende frugter, de meget hurtigt kunne plukke – med brug af ultralyd og træning og kompetenceudvikling osv.
Men i jetstrømmen af det så man, at man kunne undgå at indlægge de her patienter, hvis man bare havde et velfungerende, men ret simpelt ambulant tilbud«, konstaterer Uffe Bødtger.
Så man skabte en stribe pleuraklinikker i 00’erne og 10’erne, og nu er der op imod 50 større eller mindre enheder spredt ud over Storbritannien – klinikker med speciallæger, uddannelsesfunktion og med en model for henvisning direkte fra almen praksis.
»Afsættet i Danmark har ikke været dødsfald, men vi har set nogle uhensigtsmæssige forløb, som stadigvæk findes rundtomkring, og som betyder, at folk bliver indlagt 2-4 dage for det, som tager en time for os at løse. Og det er jo en dårlig måde at bruge både ressourcerne og patientens tid, ligesom der følger nogle unødige risici med«, siger Uffe Bødtger.
Men hvorfor sendes patienterne med pleurasygdomme i Danmark i nogle tilfælde så unødvendigt ud på en omvej omkring en indlæggelse?
Som nævnt er de patienter, vi taler om, ramt af effusion, infektion eller pneumothorax, og rigtig mange af de patienter, HU-læge Casper Jensen møder i Pleuraklinikken, har en underliggende sygdom. Som f.eks. Carl, der er i klinikken, den tirsdag Ugeskrift for Læger er på besøg. Han har lungekræft.
»Mange af vores patienter har underliggende kræftsygdomme, som tilbagevendende får væske i lungehinden, fordi deres kræft har gjort lungehinden mere permeabel for væske. Der går ubalance i det, så væsken fylder op, og nogle skal tappes en gang om måneden, mens andre skal tappes to gange om ugen.
De patienter kan vi bedre holde fast i og finde dem, der kunne have gavn af et blivende dræn eller pleurodese – altså nogle af de lidt mere avancerede behandlingsformer«, fortæller Casper Jensen.
»Men ellers ville de måske skulle ned omkring egen læge, have en akuttid, blive sendt i en akutmodtagelse, vente på en læge, få taget røntgenbilleder og blodprøver. Og man skal finde nogen, der kan tappe væsken af. Men måske har de så fået noget blodfortyndende, så man ikke kan gøre det, og så bliver de indlagt, får tappet ud og kommer hjem – og så går der en uge eller 14 dage, så starter det forfra.
Der, synes jeg, vi har mere held med at få dem henvist og få fat i patienterne tidligere. De får et direkte nummer ind til os og får at vide, at de skal ringe, før det hele vælter. Vi kan typisk give dem en tid inden for 2-3 dage – og nogle gange på dagen – og vi kan ofte klare det på 45 minutter.
Det gør også, at mange af patienterne selv kan mestre det i stedet for at skulle få fat på egen læge og sidde og vente. Her kan de selv tage noget styring«, siger Casper Jensen.
Senere på dagen skal han se en patient med en alvorlig infektion, som bliver overført fra et andet sygehus for at få drænet betændelsen – det er en specialistopgave – og også kontroller af patienter med pleurainfektioner er afgørende for at forhindre, at tilbagefald betyder, at de bliver genindlagt og indlagt i rigtig lang tid, siger han.
Men ellers er patienterne med pneumothorax en gruppe som både han og Bue Juvik peger på som oplagte til i øget omfang at behandle ambulant.
»De bliver som oftest set først i akutmodtagelserne, så dér skal vi have fat i dem og få lavet nogle gode forløb for dem i samarbejde med akutafdelingerne, så patienterne får den rigtige behandling fra start.
Problemet er, at det ikke er sikkert, at man fra Akutmodtagelsen ringer til lungemedicinerne, som f.eks. kunne give dem det rigtige råd om ikke at lægge et alt for stort dræn på patienten, men kun gøre det, der er nødvendigt, og få patienten videre til specialisterne«, siger Bue Juvik.
Casper Jensen er enig:
»Jeg tror helt klart, der er belæg for at sige, at mange patienter med pneumothorax får et dræn, bare fordi , så er det gjort’ – men det dikterer meget af det videre forløb for, at de så bliver indlagt.
Der er formodentligt mange af dem, man kunne nøjes med at observere nogle timer og så sende hjem med konservativ behandling – ro og hvile, noget smertestillende og så en kontakt til en lungeafdeling, så vi kan holde dem i ørerne. Det sker også nogle gange, men rutinen er, at de får anlagt dræn«.
Når det ender sådan, handler det i høj grad også om, hvem det er, patienterne med pleurasygdomme møder i akutafdelingerne.
»Typisk kommer patienterne via egen læge ind i en akutmodtagelse, hvor de bliver mødt af unge læger – yngre end mig – uden specialer, og som ikke nødvendigvis kan de her sygdomme på rygraden. De støtter sig derfor til nogle retningslinjer, men de er typisk skrevet af speciallæger i et sprog og nogle termer, som ikke alle de unge læger forstår og er inde i.
Og det kan være endnu værre: Patienten kan f.eks. komme ind i en akutmodtagelse på en fredag, blive indlagt, får lagt medicin ind – også blodfortyndende, der bliver givet af sygeplejersken – og så er der ikke nogen til at behandle i løbet af weekenden, så det bliver mandag. Og så skal man først pausere det blodfortyndende, før behandlingen kan gå i gang … Det kan se helt grelt ud i forhold til, hvad man kan gøre ambulant«, siger Casper Jensen.
Han peger på, at patienter med pneumothorax er et godt eksempel på, hvordan man ret let kan ændre forløbene:
»Hvis man i lige præcis sådan nogle tilfælde kunne sørge for, at de ikke fik dræn, og fik drejet patientforløbene over i noget ambulant, så vil jeg mene, at det er patienter, der ville kunne kobles på ambulante programmer som vores«.
Og det er netop denne »drejning«, hans ph.d.-projekt går ud på: at skabe en app, der oversætter retningslinjerne til en handlingsanvisende trin for trin-guide, der kan bruges af de læger, der står med patienten i akutmodtagelsen.
Bue Juvik understreger, at »det er én af måderne, vi kan sikre, at den rigtige viden kommer i hænderne på det personale, der står med patienterne« – og Uffe Bødtger supplerer:
»Vi håber med Caspers projekt at få løftet grundniveauet. Det behøver ikke blive det alleryppigste forkromede alle steder, men hvis man kan løfte fra nul fokus til noget fokus, vil vi med en ret lille indsats få et kæmpe outcome. Det er meget, meget heterogent, som det foregår nu«.
Så ligesom det i Storbritannien var nødvendigt med en systematisering af indsatserne, er det det også i Danmark, påpeger både Bue Juvik og Uffe Bødtger.
De peger på, at der nu er klinikker som den i Næstved flere steder – f.eks. i Odense, Gentofte og en dag om ugen på søsterklinikken i Roskilde – og at man f.eks. på akutafdelingerne i Odense og Esbjerg er observante på, at indlæggelse af patienter med pleurasygdomme kan undgås.
De fleste patienter skal behandles af generalister på hovedfunktionsniveau, men det handler om at have »nogle, som kan være drivkræfter, dynamo og kompetencecentrum, som kan sørge for at drive det frem alle de steder, hvor patienterne er«, siger Bue Juvik
»Og de her patienter findes på alle sygehuse, så det handler om at prøve at hjælpe til ude på de sygehuse og få understøttet dem i at gøre det rigtige«.
Uffe Bødtger er enig og påpeger, at det kunne handle om at have en spydspids eller to i hver region – og det er der så også behov for:
»Vi har i den danske pleuragruppe under Dansk Lungemedicinsk Selskab lavet to surveys, hvor vi kan se, at det i Danmark er meget forskelligt, hvordan pleurasygdomme bliver behandlet og kontrolleret. Det gælder også pleuravæske, som skyldes kræftsygdom. Det spænder fra noget, hvor man tænker, at det var ikke så godt det her, til noget, hvor det bare er spitzenklasse.
Så der er noget kvalitet, der hænger lidt, og vores bedømmelse fra ekspertside er, at det ikke ser ud til, at bundniveauet bredt set hen over de danske hospitaler er godt nok til, at der er en garanti for, at patienterne bliver udredt korrekt eller effektivt eller målrettet.
Så derfor bør der nok være et sted, som har førertrøjen, og som kan udstikke anbefalinger til dem, der ikke er så højt i niveau, om hvad de skal kunne levere, før de henviser videre til f.eks. os. Så bliver man mere opmærksom på, hvad man ikke kan, og hvad man ikke skal. Så det er vores anbefaling. Selvfølgelig er det ønskværdigt, at alle kan det hele, men det er blevet så komplekst, at det bare ikke sker nu«, siger Uffe Bødtger.
At Pleuraklinikken er en stor gevinst for patienterne, har forhindret unødvendige indlæggelser og har forkortet og systematiseret udredningen for visse af patienterne, er ingen af de tre i tvivl om.
Det er bare svært at sætte konkrete tal på, fordi der er en række andre parametre, der spiller ind – bl.a. på grund af det store antal patienter i lungekræftpakker. Men der er kommet en langt større systematik i udredningsindsatsen, siger Uffe Bødtger:
»Inden vi startede på det her, kunne vi have patienter, der var på tømning nummer fem, seks, ti eller 12, før vi gik videre. Men når vi scroller ned over de patienter, vi har, kan vi se, at nu er vi meget mere skarpe på, at nu har vi brugt det brændstof, der var i den udredningsmulighed, så nu får vi diskuteret patienten og afgjort, om det er tid til at gå til næste trin. Når vi har fulgt guideline med to pleuracenteser og ikke kan stille en diagnose – hvad så?«.
Måden, klinikken arbejder på, boner også ud på f.eks. uddannelsesfunktionen:
»Vi ligger jo ikke på en smørhulsadresse midt i Aarhus, København eller Odense, men vi kan mærke, vi er et attraktivt tilbud for de unge læger, fordi det er sådan håndgribeligt og hands-on, og man får nogle gode færdigheder, fordi det er en ultrakompakt klinisk situation, og klinikken er da også primært bemandet med unge læger, der er på vej til at blive speciallæger.
Man kan nok ikke sige, at det er en rekrutteringsmagnet som sådan, men det er rygtedes, at vi har den her funktion, hvor folk, der gerne vil lære ultralyd, ret hurtigt kan blive ret gode til det«, siger Uffe Bødtger.
Bue Juvik supplerer:
»Lige nu bliver den effekt selvfølgelig også trukket af, at der er mange unge læger, der mangler et job. Hvis vi slår et job op nu, så får vi mange ansøgere, også mange flere end vi fik for et eller to år siden. Så vi må nok være ærlige og sige, at det ikke bare er, fordi vi er berømte og fantastiske.
Men selvfølgelig skader det ikke at have et attraktivt tilbud, og det er noget af det, de unge læger positivt har sagt, når de har søgt job hos os, at de har hørt fra andre, der har været her: at det var godt – bl.a. fordi man kunne komme til at lægge så mange pleuradræn«.
Lad os vende tilbage til det med økonomien omkring opstarten af klinikken i Næstved i forhold til udgangspunktet i det engelske. Den myndighedsfokus og økonomiske medvind, briterne kunne bygge på, havde klinikken i Næstved mildest talt ikke til sin opstart:
Udsigten til besparelser på akutindlæggelser ved at flytte flere patienter over i ambulante indlæggelser ville betyde en reduktion af Lungeafdelingens budget, lød det dengang fra sygehusledelsen.
»Der har vi manglet lidt af den samme … skal vi sige gavmildhed til at være innovative, som briterne havde i ryggen. Vi er lidt overraskede over, at der ikke er mere lydhørhed for, at vi faktisk kan fjerne nogle unødvendige indlæggelser«, siger Uffe Bødtger.
Pleurasygdomme har heller ikke farmaindustrien og de store fondes opmærksomhed, konstaterer han. Men med allokeringen af nogle midler fra Kræftplan IV og med omlægningen af en række interne arbejdsgange lykkedes det i 2020 at finde midler til at oprette en ph.d.-stilling, købe en god ultralydskanner og få klinikken startet op. Og den er så videreført som del af den samlede drift for afdelingen.
Målsætningen – hvis man spørger Uffe Bødtger – er fortsat at gå fra at være pop op-klinik to dage om ugen til at være et fast tilbud og få en mere direkte kontakt med almen praksis, og hvor Akutmodtagelsen altid kan ringe og få dirigeret en patient ind i et ambulant forløb i stedet for en indlæggelse.
Men når der nu tilsyneladende er tale om en win-win-situation, hvad skal der så mere til for at få udbredt en model som Pleuraklinikken?
»Vi har vist, at det kan lade sig gøre, og vi har fremlagt en business case for sygehusledelsen om, hvad det vil kræve, hvis vi skal drive det op i en skala, hvor vi kan have det her tilbud hver dag. For som det er nu, findes det kun tirsdag og fredag. Er det onsdag, kan vi ikke sige, at vi kan se patienten senere den dag eller om torsdagen. Det bliver så fredag – hvis vi har plads«, siger Uffe Bødtger.
Bue Juvik peger på, at »det altid er lidt svært at flytte penge mellem afdelinger«:
»Det lyder jo næsten dumt – hvorfor gør man ikke bare sådan her hele tiden? Men der er alle mulige andre hensyn i den daglige drift og planlægning, og alle har rigeligt at lave og rigeligt at bruge pengene på, så det er vel det, der gør, at man ikke bare lige får det forærende.
Der er rammestyring i det danske sygehusfællesskab: Hvert sygehus og hver afdeling har sit budget. Så vi skal argumentere rigtig godt for, at det er en god idé at give os nogle flere penge og nogle flere medarbejdere for at gøre noget ekstra for lige vores patienter. Men det vil vi jo rigtig gerne. Vi synes, det giver god mening«, siger han.
Uffe Bødtger peger desuden på, at måden, Pleuraklinikken er organiseret på, taler lige ind i sundhedsreformens mål om større sammenhæng mellem sektorerne:
»Det er ikke fordi, det er min idé, men det er sådan, det fungerer de steder, jeg har besøgt i England. Der kan almen praksis henvise direkte til en vurdering inden for 24-48 timer, og det er et oplagt alternativ til at sende patienten ind til akutmodtagelsen, som vi gør i stor stil i Danmark.
»Mange patienter med pleuraeffusion fejler noget helt andet, hvor det er et led i noget overordnet systemsygdom, som skal behandles på sygehuset, så vi skal heller ikke være en omvej. Men det er en stor andel af patienter, hvor effusionen er det eneste, der er kommet til, og hvor patienten i øvrigt er stabil, og så kan vi fint gøre tingene ambulant. Det her er et oplagt felt at se på«, siger Uffe Bødtger.
Han ser desuden udbredelsen af brugen af ultralydskanning i almen praksis som en vej til et tættere samarbejde om patienterne, fordi det giver de praktiserende læger en bedre mulighed for at henvise på et konkret grundlag.
Og der er flere ting, der peger fremad, og som kan opdatere indsatsen for patienterne med pleurasygdomme, siger Uffe Bødtger og Bue Juvik:
»Den gældende specialeplan er baseret på de diagnostiske vilkår, der var omkring år 2000 – den er slet ikke opdateret i forhold til, hvad man kan, og hvor kompleks behandlingen er blevet. Derfor er vi gennem Dansk Lungemedicinsk Selskab kommet med forslag til en ny specialplan, der tager højde for den kæmpeudvikling, der er sket.
Hvis man bare gør, som der står i specialeplanen, bliver for mange patienter behandlet suboptimalt, fordi der er mange flere strenge at spille på nu. Specialeplanen omfatter f.eks. ikke, at permanente dræn nu er en mulighed, eller at systematisk opfølgning og udredning af patienter med spontan pneumothorax er nødvendigt for at forebygge recidiv.
Alt skal ikke være højtspecialiseret funktion, men vores nabohospitaler indlægger patienter 2-4 dage for noget, som ifølge guidelines bør løses ambulant, og så er det tydeligt, at der mangler en struktur i specialeplanen for, hvad der er laveste fællesnævner«, understreger Uffe Bødtger.
Men der er noget, der bevæger sig, siger Bue Juvik.
»Der er en stigende bevidsthed om pleurasygdomme inden for det lungemedicinske speciale. Det er et område, der træder frem mere og mere som sit eget – og som måske har været overset. Pleurasygdomme har været sådan noget, alle nok kan finde ud af.
Men Sundhedsstyrelsen er lige nu i gang med at lave specialbeskrivelser for alle de lægefaglige specialer, og mens man tidligere kun beskrev den specialiserede del – hvad skal være højtspecialiseret funktion og regionsfunktion – har man har ikke beskrevet det grundliggende før. Og det gør man nu.
Jeg har repræsenteret Region Sjælland i en arbejdsgruppe i styrelsen, og der har vi bl.a. med input fra pleuragruppen i selskabet og fra Uffe og Casper og andre folk herfra foreslået, at der skulle være et separat afsnit omkring pleurasygdomme.
Og det var der fuld opbakning til, så også blandt lungemedicinere, som ikke lige har haft pleurasygdomme som deres hovedfokus, ved man godt, at det er et område, vi er nødt til at interessere os mere for og sørge for at håndtere ordentligt. Så der er helt klart en udvikling i gang der«.
