Dårligere behandling af patienten med risiko for forværring af tilstanden og manglende opdagelse af sygdomme og en øget usikkerhed og frustration hos patienten i forhold til kontakt med sundhedsvæsenet. Ringere mulighed for lægen og det øvrige sundhedspersonale i kontakt med patienten, ringere mulighed for hurtigt at stille den rigtige diagnose samt en række etiske dilemmaer og bekymring i forhold til egen retssikkerhed.
Nej, der faldt ikke et eneste pænt ord om tolkegebyret i sundhedsvæsenet, da læger og andre sundhedsprofessionelle mødtes til et seminar om det omstridte gebyr og effekterne af det. Bag seminaret stod VID – Netværk for viden og kompetencer i almen praksis, og seminaret præsenterede fire forskningsstudier udført i regi af Center for Almen Medicin, Center for Etnicitet, Migration og Sundhed samt Institut for Nordiske Studier og Sprogvidenskab. Forskningen har haft fokus på udviklingen i tolkebistanden i sundhedsvæsenet og på lægers og patienters oplevelser, siden tolkegebyret blev indført i 2018.
Og det var altså knubbede ord, der faldt om gebyret, efter at professor emeritus Allan Krasnik indledende havde konstateret, at tolkning er noget centralt i kommunikationsindsatsen i sundhedsvæsenet, og at det også fremhæves internationalt og i WHO-regi.
Ordstyrer Christian Vøhtz, der er praktiserende læge og redaktør på Månedsskrift for Almen Praksis, opridsede historikken bag tolkegebyret, der oprindeligt blev indført i 2011, men hurtigt droppet igen for så at blive indført i skærpet form fra 2018. Herefter skal alle, der har haft ophold i Danmark i mere end tre år, selv betale for tolkebistand i sundhedsvæsenet.
I den paneldebat, der afrundede seminaret, gentog Lægeforeningens formand Camilla Rathcke foreningens tidligere hvasse kritik af gebyret, som hun kaldte »et tab for patienten og et tab for sundhedsområdet«:
»Vi skulle behandle patienterne forskelligt, så alle får det samme udbytte af og adgang til behandling. I stedet gør vi her lige det modsatte, og de her i forvejen udsatte patienter betaler ikke for loven med deres pengepung – de betaler med deres helbred«, sagde Camilla Rathcke.
Men inden seminaret nåede frem til meningsudvekslingerne, havde en håndfuld forskere altså fremlagt hovedpointerne i de fire forskningsprojekter, der har haft fokus på udviklingen, siden tolkegebyret blev indført i 2018, og blandt andet har set på, hvordan gebyret spiller sammen med sundhedslovens ord om fri og lige adgang til sundhed.
Først kom der tal på bordet, da Camilla Michaëlis, videnskabelig assistent på Center for Migration, Etnicitet og Sundhed, præsenterede en opgørelse af udviklingen af brugen af tolk i sundhedsvæsenet fra 2017 til 2019 – altså i årene hen over indførelsen af tolkegebyret. Mens der ikke findes tal for Region Syddanmark, viser opgørelsen et fald i brugen af tolk i de fire øvrige regioner.
Mest markant er faldet i Region Nordjylland, hvor der fra 2017 til 2019 skete et fald på 41 procent i brugen af tolkeservice, mens det i Region Hovedstaden faldt med 33 procent. I Region Midtjylland var faldet på 16 procent, mens det i Region Sjælland faldt med 11 procent. Faldet er i perioden sket inden for næsten samtlige sprog, men også her er der udsving mellem regionerne, fortalte Camilla Michaëlis.
Sammen med sin forskerkollega post.doc. Johanna Falby Lindell fra Center for Almen Medicin fremlagde hun derefter det andet af de fire forskningsprojekter, hvor der i et kvalitativt studie er set nærmere på patienternes oplevelse mødet med sundhedsprofessionelle, når der ikke er en tolk til stede. Interview med en gruppe patienter viser, at manglende adgang til kvalificeret tolkning giver patienterne en række problemer med både at give og modtage informationer til for eksempel deres praktiserende læge.
Flere patienter gav udtryk for, at de ikke forstod den behandling, de modtog, og flere kendte ikke reglerne for adgang til tolkning og muligheden for undtagelse, fortalte Johanna Falby Lindell, hvilket for eksempel betød, at patienter mødte op med deres børn uden tolk, selvom der er ret til tolk, når det handler om konsultationer med børn.
Mange tyer til at bruge pårørende som tolke, men de indebærer en række problemer. Dels er de pårørende ikke underlagt tavshedspligt, og dels er der emner, som patienten af forskellige grunde ikke ønsker at tage op, når der er en pårørende til stede.
Konsekvensen er, at patienterne ikke tager komplicerede eller »svære« ting op, at de udelader lægebesøg, og tolkegebyret betyder ydermere, at nogle begrænser deres lægebesøg for at kunne spare op til at have en tolk med. Flere var desuden i tvivl om, hvorvidt lægen havde forstået, hvad de sagde, og den ofte meget rudimentære kommunikation gør det svært for patienterne at træffe et informeret valg. Det skaber usikkerhed – også i forhold til fremover at opsøge sundhedsvæsenet, sagde Camilla Michaëlis, og i stedet for at fremme integrationen kommer loven nemt til at mindske den, lød konklusionen fra de to forskere.
I et tredje studie har ph.d.-studerende Cæcilie Hansen fra Center for Almen Medicin analyseret en række konsultationer sprogligt for at afdække, hvordan kommunikationen mellem læge og patient med et begrænset dansk foregår. Hun viste i udskrifter af konsultationerne, at det er ganske svært at skabe en sammenhængende samtale. Det bliver forsøgt, men det er bare svært, konstaterede hun.
Lægen forsøger at være konkret og have fokus på kernen, mens patienten i mangel på ord for symptomer ofte kommer til at gentage sig selv. Det giver en tøvende og afventende samtale med mange pauser, og der opstår tvivl om, hvem der har initiativet. Hvis en dansktalende pårørende er med, går det lidt bedre, men det fører ofte også til, at patientens måske lange udredning af den pårørende sammenfattes langt kortere, hvorved nogle informationer uundgåeligt går tabt.
I det fjerde og sidste oplæg fortalte lektor emerita og læge Anette Davidsen fra Center for Almen Medicin om en undersøgelse af de praktiserende lægers oplevelser af manglende tolkebistand. Oplevelsen hos de medvirkende læger er ganske enslydende, sagde hun, at patienterne som oftest enten ikke kan eller vil betale for tolk og derfor bruger ad hoc-tolke, oftest pårørende, eller møder op uden tolk. Det skaber store problemer med forståelser, og en læge kalder i undersøgelsen konsultationer uden tolkebistand for »en gættekonkurrence«.
Lægerne fortæller, at problemerne er størst ved patienter med kroniske sygdomme, livsstilssygdomme, psykiske sygdomme og kroniske smerter, og lægerne giver i undersøgelsen udtryk for, at de føler sig på etisk dybt vand, når de ikke kan være sikre på at give den rette behandling, ligesom de siger, at de føler, at deres egen retssikkerhed er i fare, fordi risikoen for at fejlbehandle på grund af den utilstrækkelige kommunikation er større.
I paneldebatten, der udgjorde anden halvleg af seminaret, skulle paneldeltagerne og tilhørere så diskutere dels de fremlagte forskningsresultater, dels muligheden at få afskaffet tolkegebyret, og dels hvordan man som læge og sundhedsprofessionel kan agere i hverdagen, så længe gebyret består. Og det stod hurtig klart, at det, som Camilla Rathcke konstaterede, er en diskussion i to spor:
»Én ting er kvaliteten af tolkningen – den skal løftes, uanset om loven eksisterer eller ej. Det andet er gebyret, der er helt hen i vejret, og som sætter os som læger i en umulig situation. Man kunne overveje, om man kollektivt skulle søge dispensation for alle«, sagde lægeformanden og kaldte det »bekymrende, hvis lægerne mister ambitionen på patienternes vegne«.
»Man ville jo heller ikke tage stetoskopet fra en læge. Tolken er lige så meget lægens redskab, som det er patientens«Morten Sodemann, professor og overlæge ved Indvandrermedicinsk Klinik
I panelet debatterede hun med formanden for DSAM Bolette Friederichsen, formanden for Danske Regioners sundhedsvalg Karen Friis Bach, professor og overlæge ved Indvandrermedicinsk Klinik Morten Sodemann og sygeplejerske og cand.scient.san.publ. Nasteha Ali Hussein. Sidstnævnte indledte med at fortælle om sine egne oplevelser af mangelfuld tolkning, og hun opfordrede til, at der bliver indført en certificeret uddannelse af tolke til sundhedsvæsenet. Som det er nu, er der ingen formelle krav.
Det fik støtte fra flere, og det blev påpeget, at det faktisk også var en del af loven fra 2018 – der er blot ikke sket noget endnu. Certificeringsforløbene er ikke gået i gang, så loven, der skulle gå på to ben, halter slemt eller har måske ligefrem fået amputeret det ene ben, som det blev konstateret fra salen.
Behovet er ellers indlysende, sagde Bolette Friederichsen, der i sin praksis i Hobro har mange patienter, der reelt er analfabeter, eller som efter ellers at have været i Danmark i mange år mister deres danskfærdigheder, når de forlader arbejdsmarkedet, som var dér, de brugte deres dansk.
I panelet påpegede Morten Sodemann, at loven har en masse følgevirkninger, som måske nok ikke er intentionelle, men præmissen for lovgivningen er forkert, sagde han, for den fratager ikke kun patienten et kommunikationsredskab – den berøver også lægen et vigtigt værktøj.
»Man ville jo heller ikke tage stetoskopet fra en læge. Tolken er lige så meget lægens redskab, som det er patientens«, sagde han og kaldte det »rettidig faglig ulydighed«, hvis læger søger om dispensation for alle patienter, hvis behandlingsmuligheder bliver berørt af gebyret.
Morten Sodemann undrede sig desuden over »den manglende opbakning fra de styrelser, der normalt bakker os op som læger og står vagt om patientsikkerheden – hvorfor er de tavse?« spurgte han og henviste til, at ordningen kan føre til forsinket diagnosticering og udredning.
Danske Regioner har tidligere kritiseret gebyret og kaldt det »ulighedsskabende«, og Karen Friis Bach gentog fra panelet regionernes modvilje. Hun holdt sig fra at opfordre til civil ulydighed og sagde, at hun ikke har opgivet at få lavet loven om:
»Det giver ikke mening, at det skal gøres mere besværligt for patienterne efter tre år. Selve intentionen i loven bliver ikke engang efterlevet, og hvis man ser på det administrative, er det evident, at det næppe kan betale sig«, sagde hun og konstaterede, at »listen over argumenter imod gebyret er lang«.
Det var ikke lykkedes arrangørerne at få en repræsentant for et af partierne bag loven – den daværende VLAK-regering, Dansk Folkeparti og Socialdemokratiet – til at stille op til debat, og det overraskede ikke paneldeltagerne: Gebyret er symbolpolitik, der ikke kan forklares ud fra et sundhedspolitisk perspektiv, lød det fra flere. Hvis ordningen skal afskaffes, handler det derfor om at vise, at den er besværlig og urentabel.
»Vi skal vise, at det koster penge, og at det koster hænder«, sagde Camilla Rathcke.
Hun foreslog, at et af de partier, der ikke står bag loven, kunne stille spørgsmål til ministeren om erfaringerne med tolkegebyret – økonomisk og sundhedsmæssigt – og flere efterlyste en bred evaluering af ordningen.
Både fra salen og panelet blev det understreget, at det giver god mening at kæde effekten af tolkegebyret sammen med dagsordenen om ulighed i sundhed, som det er lykkedes at gøre i forhold til socialt udsatte borgere. Samtidig kan man så påvise, at konsultationer uden tolk måske tager tre gange så lang tid – og dermed går tiden fra andre patienter.
Camilla Rathcke og Bolette Friederichsen var begge inde på, at det er vigtigt, at alle læger i både praksis og på hospitalerne kender til muligheden for undtagelse fra gebyret, ligesom flere i salen nævnte, at man kan arbejde med at gøre det lettere for lægerne at søge dispensationer via standardformuleringer. Det skal gøres uden at yderligere stigmatisere de berørte patienter, understregede Camilla Rathcke.
»Men mange læger kender ikke reglerne, så vi kan gøre meget uden at stigmatisere«, sagde hun.
Fakta
