Patienterne er der, de bliver bare ikke henvist

Dagens første patient i Polyfarmaciklinikken på Nordsjællands Hospital – Hillerød kommer rullende ind i en elektrisk kørestol. Hun lider af sklerose, og udover smertestillende medicin tager hun forskellige præparater for alt muligt lige fra mavesår til knogleskørhed. 17 forskellige præparater er der på hendes medicinliste.

»Du har talt med farmaceuten?«, spørger overlæge Troels Bygum Knudsen, der er daglig leder i klinikken.

»Ja, jeg havde en virkelig god snak med hende«, fortæller den 77-årige patient.

Inden patienten overhovedet er nået til at sidde overfor overlægen, har hun haft en lang samtale over telefonen med de tilknyttede farmaceuter. De indsamler viden om patientens bivirkninger, om patienten er kompliant og indløser recepter, og så kører de medicinlisten gennem interaktionsdatabasen og holder den op imod seponeringslisten.

Den snak og resten af forarbejdet samler farmaceuterne på en liste over præparater delt ind i rød for stop, gul for juster og grøn for fortsæt, som de afleverer til Troels Bygum Knudsen. Han har til gengæld gennemgået patientens sygehistorie, skanninger og baggrunden for, at patienten er henvist. I alt har de brugt omkring tre timer, før patienten overhovedet er inde ad døren.

Patienten skal være klar

Når Troels Bygum Knudsen ikke arbejder i Polyfarmaciklinikken, der kun har åben tre dage om ugen, er han overlæge på Infektionsmedicinsk Afdeling.

»Når jeg går stuegang, så er der altid 2-3 patienter på min afdeling med en helt vanvittig medicinliste. Men jeg har ikke tid til at gå ind i det, når ti andre patienter venter, det er for komplekst«, siger han.

Inden Polyfarmaciklinikken fandt sin nuværende form, kørte de et pilotprojekt med alle patienter, der fik mere end 15 præparater. Det fungerede ikke.

»Når folk er på hospitalet, er de som regel lidt skrøbelige og har fejlet noget akut, og så er det svært at komme igennem med ændringer i medicinen«, erkender han.

Pilotprojektet betød ikke alene, at fokus blev flyttet fra hospitalet ud til de praktiserende læger, men også at de fik blik for, hvor vigtig patientens motivation er for succes.

»Vi kan sagtens have alle mulige fine, teoretiske betragtninger, men når jeg møder patienten, bliver billedet altid lidt mere grumset. Og det nytter ikke, hvis patienten klamrer sig til medicinlisten og ikke har lyst til at ændre på noget«, siger Troels Bygum Knudsen.

CBD-olie kan både være godt og skidt

Mellem patienten og Troels Bygum Knudsen ligger stoplyset fra farmaceuterne. Oprindeligt var det tænkt som et arbejdsredskab til lægen, der gjorde det hurtigere at overskue det grundige forarbejde, men det har vist sig også at fungere rigtig godt i samtalen med patienten.

»Du kan se her, at du ikke har nogen præparater, der ligger i det røde felt, det er godt. Nu gennemgår vi præparaterne ét efter ét og så finder vi ud af, om noget skal justeres eller fjernes«, forklarer Troels Bygum Knudsen til patienten, der følger med på listen.

Første præparat på listen er den CBD-olie, patienten tager, fordi hun lider af diarré efter at have fået fjernet galdeblæren.

»Der er kommet meget mere styr på maven, og det hjælper også imod mine kramper om natten, så den vil jeg ikke af med«, siger hun med fast stemme.

Troels Bygum Knudsen forklarer, at CBD-olien kan være skyld i den svimmelhed, patienten har fortalt farmaceuterne, hun lider af.

»Mener du det«?

Patienten, der ellers er velorienteret om det meste af den medicin, hun tager hver dag, er tydeligt overrasket. Det vidste hun ikke.

»Vi ved det ikke, fordi der ikke er videnskabeligt belæg for, hvordan CBD-olie virker«, uddyber Troels Bygum Knudsen.

Men patienten vil ikke opgive CBD-olien. Diarré trumfer svimmelhed.

Tæt samarbejde med praktiserende læger

I traditionel forstand defineres polyfarmaci som indtag af fem eller flere samtidige præparater, men i takt med at antallet af multisyge stiger, så gør antallet af præparater på medicinlisten det også. Det kræver nye tilbud.

»Der er sket meget på området de sidste 15-20 år, og i dag kan en kardiolog med respekt for sig selv ikke se et dårligt dikkeværk uden at skyde fem stoffer af: blodfortyndende, noget for blodtrykket, noget vanddrivende, så kører det ligesom. Problemet er, at hvis patienten også har sukkersyge eller er nyresyg, så eksploderer medicinlisten hurtigt og bliver meget kompleks. Det kræver meget tid og ekspertise at gennemgå«, siger Troels Bygum Knudsen og henviser til, at omkring 90 procent af de henviste er hjertepatienter.

Det er kun praktiserende læger, der kan henvise til Polyfarmaciklinikken, og det er mere end 70 patienter blevet, siden den åbnede 1. marts 2019. Der anslås at være 750.000 polyfarmacipatienter i Danmark, og mange har et komplekst sygdomsbillede.

»Selvom de praktiserende læger er rigtig dygtige, så kan det være svært at vurdere, om den medicin, hjertelægen har udskrevet, bør fjernes. Jeg har mulighed for at ringe til en kardiolog eller en endokrinolog, hvis jeg mangler den faglige ekspertise«, forklarer Troels Bygum Knudsen og fortsætter:

»Den form for backup har de praktiserende læger ikke«.

Den gennemsnitlige patient på klinikken er 70 år og tager 16 præparater ved henvisningen. I gennemsnit bliver der fjernet fire præparater og reduceret dosis på to, til gengæld ordineres der 0,7 nye præparater. I alt reduceres antallet af daglige piller fra 20 til 16, viser den foreløbige statistik. Det kræver et godt tværsektorielt samarbejde.

»De praktiserende læger står for at henvise patienterne, for så er de også klar til at modtage dem igen«, forklarer Troels Bygum Knudsen.

Før Polyfarmaciklinikken åbnede, blev de praktiserende læger inviteret ind på hospitalet til en workshop for at finde den bedste løsning på samarbejdet mellem hospital og almen praksis. Patienter afsluttes med en køreplan til egen læge, der beskriver, hvilke ændringer der er foretaget, og hvad klinikken foreslår, at praktiserende læge og patienten arbejder videre på.

25 år for gammel medicin

I konsultationslokalet er Troels Bygum Knudsen stadig ved at gennemgå den lange medicinliste. Den afslører, at patienten fik pantoprazol mod mavesår i forbindelse med kræftbehandling. Medicin, man normalt ville tage i et år, forklarer overlægen. Men 25 år senere indtager patienten troligt medicinen uden seponeringsdato. Den kunne godt skæres væk i dag, men kræver aftrapning over 4-6 uger.

»Jo, men er det ikke noget med, at noget af det andet jeg får, kan genere maven?«, spørger patienten.

Patienten har ret, den blodfortyndende medicin, clopidogrel, hun tager, kan have den bivirkning. Men det er ikke det eneste problem.

»Jeg hader de piller! De giver mig så mange problemer med blå mærker«, afbryder patienten Troels Bygum Knudsen, der er ved at foreslå at skifte det ud med Persantin og Hjertemagnyl.

Men det kan være svært bare sådan uden videre at skifte, når man har taget det samme i mange år. Heldigvis har de tiden i Polyfarmaciklinikken til at snakke for og imod grundigt igennem.

»Skal vi sige, at vi prøver at fjerne den mod mavesår og ændre det andet? Og hvis du så får problemer med maven, må du ringe«, opsummerer Troels Bygum Knudsen.

Patienten nikker og giver udtryk for at være »glad for at slippe af med dem«, inden de bevæger sig videre til den række af vitaminer, patienter tager: B-vitamin, multivitamin, magnesium, zink og kalk.

»Du tager B-vitaminer, har der været noget engang med for meget alkohol?«, spørger Troels Bygum Knudsen.

Det har der, men selvom det ikke længere er et problem, så er patienten i første omgang ikke klar til at slippe den. Men magnesium og zink, dem er der da ingen grund til ifølge blodprøver, siger Troels Bygum Knudsen.

»Det kan vi godt prøve at holde op med«, siger patienten.

Det sidste præparat, overlægen foreslår at fjerne, er et præparat til at holde på vandet, mirabegron, fordi han har mistanke om, at det er medvirkende til patientens svimmelhed. Seponeringen sker med aftale om, at hun starter op igen med det samme, hvis problemet genopstår.

»Det prøver vi, men jeg kan love dig, at jeg ringer dig ned, hvis der bliver problemer«, truer patienten med et stort grin.

Det tager Troels Bygum Knudsen helt roligt, for under alle omstændigheder ringer han til patienten efter en uge og ofte igen et par uger efter for at høre, hvordan det er gået.

Inden konsultationen er slut, opsummerer Troels Bygum Knudsen, hvilke aftaler de har lavet, så han er sikker på, at de er enige om den nye medicinliste, der også bliver sendt til den praktiserende læge. I alt er der fjernet fem præparater og ordineret to nye som erstatning for det fjernede.

Send flere patienter

Mange andre grene af sundhedsvæsenet bliver nærmest oversvømmet af patienter, men Polyfarmaciklinikken mangler patienter.

»Det er altid vanskeligt at etablere tværsektorielt samarbejde, og de praktiserende læger har travlt og bliver bombarderet med tilbud, så det er faktisk vanskeligt at få dem til at bruge det«, siger Troels Bygum Knudsen.

Ofte er det patienten selv eller en pårørende, der har opgaven med at tælle de mange piller op, der synes, at medicinen trænger til et eftersyn, fortæller han. Han ser dog små tegn på, at de praktiserende læger er ved at få øjnene op for tilbuddet.

»De begynder så småt at se fordelene ved at sende de komplekse patienter til os, men vi vil gerne have flere patienter henvist, så vi kan holde åbent fem dage om ugen. Vi kan jo se, at patienterne og behovet er der«, siger Troels Bygum Knudsen.

Fem dages åbent om ugen vil give mulighed for at ansætte en kardiolog og en endokrinolog til at dele tjansen med, så Troels Bygum Knudsen får kollegaer og sparringspartnere. På Nordsjællands Hospital – Hillerød har de hverken geriatere eller kliniske farmakologer ansat, så projektet er et forsøg på at lukke hullerne med et tæt samarbejde på tværs af specialer.

Da Troels Bygum Knudsen følger op med patienten, er der gode nyheder: Hun er helt sluppet af med den svære svimmelhed, hun ellers oplevede. Så selvom hun oplever let øget vandladning, er det en meget tilfreds patient. Hun var i tvivl, da lægen foreslog at fjerne mirabegron, men hun er glad for byttet. Desuden er hun sluppet af med diarré efter omlægning blodfortyndende medicin. Patienten er afsluttet til egen læge.