Patienterne er vilde efter vægttabsmiddel

Beskrivelsen »en rivende udvikling« dækker ikke rigtigt, når vi taler om medicinsk behandling til vægttab. Der er snarere tale om et gennembrud i hele forståelsen af medicinsk behandling af svær overvægt.

Historier om et vægttab på 15 procent af patientens kropsvægt på lidt over et år, pæne kardiovaskulære tal, minimering af diabetessymptomer og -risiko flyder rundt, og det har flere patienter tilsyneladende fået øjnene op for.

Tal fra Sundhedsdatastyrelsen viser, at salget af præparaterne Ozempic/Rybelsus er steget i primærsektoren i alle fem regioner i de seneste år. Begge lægemidler er glukagonlignende peptid (GLP)-1-analoger, indeholder semaglutid og giver øget mæthedsfornemmelse. I hele 2019 fik knap 58.000 personer et præparat med semaglutid. I de to første kvartaler af 2022 alene er tallet oppe på 120.000.

Præparaterne er ikke indregistreret til behandling af overvægt, men til diabetes, og tallene siger ikke noget om lægernes indikation for at udskrive præparaterne. Men de praktiserende læger oplever en stigende efterspørgsel.

Novo Nordisk har også lanceret et semaglutidpræparat målrettet vægttab, Wegovy, som er på vej til det danske marked med en dosis på 2,4 mg, som giver op til 18 procent vægttab til personer med et BMI på over 27 kg/m². Men allerede nu bliver Ozempic/Rybelsus med et mindre indhold af semaglutid altså brugt til vægttab foruden bl.a. Saxenda, som er godkendt til vægttab og indeholder liraglutid.

Også salget af Saxenda er steget i de senere år, viser tal fra Sundhedsdatastyrelsen. Private lægeklinikker med speciale i medicinsk vægttab tilbyder både vejledning i diæt og GLP1-analoger til deres patienter.

Flere har påpeget, at behandling af overvægt GLP1-analoger har sine konsekvenser, både samfundsøkonomisk og for patienterne. For hvad sker der, når behandlingen er slut?

Kilo kommer på igen

Bolette Friderichsen, formand for DSAM, er skeptisk.

»Vi mærker et pres fra nogle patienter, som gerne vil prøve det. Det håndterer vi på forskellig vis. De fleste siger, at så længe det ikke er indregistreret til fedmebehandling, vil de ikke bruge det til det. Nogle bruger det off label, og jeg har hørt om kolleger, der modtager patienter fra andre private læger, der har udskrevet Ozempic med besked om, at patienterne skal opsøge egen læge. Det betyder, at vi pludselig får ansvaret for en behandling, som en anden læge har opstartet«.

Det har Bolette Friderichsen ikke selv oplevet, men hun har erfaret, at patienterne oftere efterspørger produkter til vægttab.

»Sundhedsstyrelsen skal tage stilling til indikationer, hvordan og hvornår man stopper igen, hvilke prøver der skal kontrolleres, risiko for bivirkninger. Det er ikke på plads endnu«.

Bolette Friderichsen peger desuden på, at der kan være problemer ved at bruge GLP1-analogerne.

»Vi kender den vægtreducerende effekt af GLP1-agonisterne, fordi vi bruger det i diabetesbehandling. Patienterne er glade for at tabe sig, men ulempen er, kiloene kommer på igen, så snart behandlingen stopper. Og elevatorvægt er mere sundhedsskadelig end en stabil overvægt. Det er derfor en livslang behandling, du pålægger din patient. Men jeg kan godt forstå den dialog, der kan opstå imellem læge og patient, når diæt og motion har været afprøvet, og det ikke virker«.

DSAM-formanden er kritisk over for at tale om overvægt som en kronisk sygdom, der skal behandles resten af livet.

»Kropsvægten bestemmes jo primært af ens gener og det samfund, vi lever i. Desuden kan overvægt være et symptom på forskellige ting, der ikke fungerer i et menneskes liv. Du kan symptombehandle på overvægten, men der er intet, der forandrer sig. Det hjælper ikke at give et nok så fint præparat, hvis man ikke ser på, hvad der giver symptomerne«.

De kardiovaskulære gevinster ved vægttab taler vel for sig selv?

»Hvis de grundlæggende årsager til overvægt ikke medregnes, tager du det hele på igen. Mange patienter har et ønske om at tabe sig, men jeg er ikke sikker på, om det er til gavn for dem, at de skal betragte sig selv som kronisk syge«.

DSAM-formanden medgiver, at præparaterne har nogle styrker, som andre slankemidler ikke har. Men det er en dyr behandling, man sætter sine patienter på, og det kan skabe ulighed, siger Bolette Friderichsen. Det største ulighedsproblem er dog, at den største andel af overvægtige findes blandt de socioøkonomisk sværest belastede i samfundet.

»Vi skal ikke reducere ulighed i sundhed ved at give mere medicin til de fattige, men ved at give mere indflydelse på eget liv, mere egenomsorg og forståelse for eget helbred. Det vil vi hellere arbejde for end at give dem nogle flere piller«.

Sensation

Historien om GLP1-analogerne er et forskningsfelt, som bliver ved med at give resultater. I midten af det hele står Jens Juul Holst, som var med til at finde hormonet i 1984-1986 og har arbejdet med at finde ud af, hvordan det kunne bruges til behandling af diabetes.

Han er professor på Biomedicinsk Institut og tilknyttet Novo Nordisk Foundation Center for Basic Metabolic Research. Han har været konsulent på fem forskellige projekter på Novo Nordisk og er ikke bekymret over stigningen i salget af GLP1-analoger.

»Min indgang er medicinsk. Den handler om at studere komplikationerne til overvægt og fedme, og der er ikke skyggen af tvivl. Vi har arbejdet meget med fedmekirurgi og ved, hvad et radikalt vægttab kan medføre, hvor stor en forbedring af hjerte-kar-sygdomme og dødelighed sådan et vægttab giver. Fra den synsvinkel er det godt at behandle«.

Hormonet blev opdaget på grund af dets virkning på insulinsekretionen, forklarer Jens Juul Holst.

»Hormonet styrer insulinsekretionen i forbindelse med måltidsindtagelse. Vi fandt ud af, at det havde andre virkninger også. Efter nogen tid fandt vi ud af, at det også kunne bruges til behandling af fedme, men vi vidste ikke, hvor kraftigt det ville virke, og det er først for nylig, at man er kommet op i omdrejninger«.

Jens Juul Holst undersøgte først appetit og spontan fødeindtagelse på raske forsøgspersoner, og sammen med forskerkolleger fandt han, at appetitten faldt, mæthedsfølelsen steg, og forsøgspersonerne spiste lidt mindre ved det næste måltid. Gruppen konkluderede, at kroppens eget GLP-1 kunne være med til at regulere fødeindtagelsen. Men gruppen fandt også, at hormonet bliver nedbrudt lynhurtigt i kroppen.

Det afgørende i udviklingen var derfor at finde en måde, hvor medicinen kunne virke længere end nogle minutter. Jens Juul Holst fandt sammen med professor og endokrinolog Carolyn Deacon ud af, hvilket enzym der nedbrød medicinen. Men det lykkedes også at lave analoger, der kunne holde sig længere i cirkulationen, og på Novo Nordisk udviklede man et liraglutidpræparat, der virkede hele døgnet.

Med liraglutid viste det sig, at ikke alene blodsukkeret og appetitten blev forbedret, men også risikoen for udvikling af alvorlige hjerte-kar-komplikationer. Patienterne fik færre slagtilfælde, færre myokardieinfarkter, og risikoen for død faldt ligeledes.

»Det var en sensation. Alle fik blod på tanden, og Novo Nordisk var allerede i gang med at lave en andengenerations-GLP1, nemlig semaglutid. Der var tre ambitioner: Det skulle virke længere, bedre effekt på vægt og bedre effekt på insulin. Semaglutid havde bedre effekt på det hele og var forenelig med en ugentlig administration«.

Der blev lavet et kæmpe fase 3-program for semaglutid, og det viste sig at fungere godt på alle parametre og også bedre end forventet.

Hvad så bagefter?

Med semaglutid i en højere dosis, nemlig på 2,4 mg, som er i det nye Wegovy, kunne man komme helt op omkring 18 procent middelvægttab på 68 uger.

»Dette tal har stor betydning – i et diætstudium fra Skotland viste det sig, at man kunne fremkalde diabetesremission hos op til 85 procent af patienterne, hvis de tabte sig 15 procent. Sygdommen forsvandt. Noget tilsvarende måtte man derfor forvente med semaglutid i den høje dosis. Og det er jo helt fantastisk«.

Jens Juul Holst nævner også det amerikanske præparat Tirzepatid fra Eli Lilly , som ser ud til at være endnu mere effektivt. I et studie på 72 uger så de et gennemsnitligt vægttab på 22 procent. I alt 40 procent havde prædiabetes, og efter vægttabet var denne tendens stort set forsvundet.

Er der ikke nogen negative konsekvenser ved at tabe sig så meget i rekordfart?

»Det kan vi ikke svare på endnu, men GLP-1-receptoragonisterne har være brugt længe, nogle er godkendt til fedmebehandling og bliver brugt i stort omfang i USA, så der er masser af observationer. Alle GLP-1-stoffer har dog et problem med bivirkninger som kvalme og sjældnere opkastninger, ondt i maven, forstoppelse, diarré. For det meste går det over hurtigt. Nogle bliver ved med at have bivirkninger, og så må man give en lavere dosis. Ganske få kan ikke bruge stofferne. Vi ved, at under fedmebehandling vil være en let øget forekomst af galdestensproblemer, men det ser man også ved vægttab med andre metoder, og det er uklart, om der er en yderligere risiko med GLP-1-agonister«.

Spørgsmålet er dog, hvor længe vægttabet holder, påpeger Jens Juul Holst.

»Vi ved, at vi er nødt til at behandle videre for at bevare vægttabet, men præcis hvordan man gør, ved vi ikke endnu. I princippet skal man vedligeholde sin behandling for ikke at tage på igen«.

Hans eget forslag er, at man fortsætter forsøgsvis med en lavere vedligeholdelsesdosis.

»Det har vi prøvet før efter et vægttab baseret på diæt. Der kunne man med en lav dosis liraglutid: 1,2 mg pr. dag, fastholde et vægttab over et år«.

Er du ikke bekymret for, om nogle kan blive evighedspatienter?

»Overvægt er en kompliceret tilstand, som har et utal af psykologiske overbygninger, og dem kan vi ikke nødvendigvis behandle med vores medicin. Medicinen har en effekt på belønningssystemet, og det er muligvis forklaringen på, hvorfor det virker så godt på appetit og fødeindtag«.

Livet uden appetit

Det mest interessante er ifølge Jens Juul Holst, hvordan livet er med den manglende appetit. I øjeblikket er behandlingsvarigheden med GLP1-antagonister 2-3 år, og så holder folk op. Den mest almindelige forklaring på det er, at det koster en masse penge.

I oktober 2018 afviste Medicintilskudsnævnet at give Saxenda generelt klausuleret tilskud. Det blev igen afvist i februar 2020, da Novo Nordisk ansøgte om klausuleret tilskud til patienter med BMI over 35 kg/m², etableret hjerte-kar-sygdom og prædiabetes samt patienter henvist til fedmekirurgi.

Medicintilskudsnævnet begrundede sin afvisning med, »at lægemidlets pris efter nævnets vurdering ikke står i et rimeligt forhold til dets behandlingsmæssige værdi«.

Præcis samme formulering lød, da de i januar 2022 afviste at give klausuleret tilskud til Wegovy. Nævnet lagde vægt på, at behandling med Wegovy ikke har vist et vedvarende vægttab efter endt behandling, lyder det i referatet.

WHO har ikke et ord om GLP1-analoger til diabetesbehandling, påpeger Jens Juul Holst.

»Det er for dyrt. På global basis er det ikke noget, man kan behandle folk med. Der findes også en tablet, som også er hamrende dyr. Stofferne er komplicerede, og det er ikke hvem som helst, der kan lave det«.

Et andet problem er selve virkningen: manglende appetit, måske madlede og kvalme. Hvis man ingen appetit har, kan folk miste lysten til at fortsætte behandlingen. Og det er ikke ordentligt undersøgt, siger Jens Juul Holst.

»Der kunne man forestille sig, at man kunne gå ned i dosis, genvinde fornøjelsen, måske tage lidt på i en vekslende dosering«.

Det er dog få, der får kronisk kvalme, påpeger Jens Juul Holst.

Man kender ikke langtidsbivirkningerne, hvad hvis nogle får f.eks. bugspytkirtelkræft?

»Ja, det troede man en overgang. Det ser heldigvis ikke sådan ud. Det kan godt tage lang tid at udvikle den kræftform, men der er ikke holdepunkter for, at dette sker, og nu har stofferne været der siden 2005. Men vi ved ganske rigtigt ikke, hvad der sker på lang sigt. Til gengæld ved vi fra fedmekirurgien, som har en beslægtet virkningsmekanisme, og hvor vi har observationsperiode på 30 år, og hvor patenterne nu dør af alderdom, at effekten af operation er god«.

Er BMI på 30 kg/m² så slemt?

Formand for Dansk Endokrinologisk Selskab og klinisk lektor og overlæge på Endokrinologisk Afdeling på Odense Universitetshospitaler, Pernille Hermann, er positivt indstillet over for præparatet og brugen af semaglutid til vægttab, men hun peger samtidig på de samfundsøkonomiske konsekvenser, hvis mange patienter skal tilbydes behandling.

»Vores erfaringer er gode, patienterne er glade for det, og det bliver i visse tilfælde udskrevet til patienter, der betaler selv. Til forskel fra andre lægemidler til vægttab kender vi lægemidlet godt, og vi har kendt den familie af stoffer i mange år. Der har været mange tidligere lægemidler med henblik på vægttab, og de er alle taget af markedet igen på grund af hjerteproblemer, depression, selvmord og cancer. Der har ikke før været nogen, som har været egnet til langtidsbehandling«.

Som endokrinologer må I vel så være henrykte?

»Det er vi også. Og vi tror også, at det på længere sigt vil afløse den kirurgiske behandling, som er det eneste effektive, vi har at tilbyde patienterne nu«.

Spørgsmålet er dog, om et BMI på 30 kg/m² er så slemt, at det retfærdiggør en dyr behandling i så mange år. Det kan være relativt unge mennesker, der skal have behandling, siger Pernille Hermann og peger på, at man ikke kender langtidsbivirkningerne.

»Der kan komme noget frem, som gør, at man ikke kan bruge det i al evighed. Efter min mening er der ikke indtil nu kommet noget frem, som tyder på, at man ikke kan blive ved med at tage det«.

Bekymringen hos formanden er primært det pres, der kan komme for at afgrænse den rigtige gruppe. Og der bliver definitionen af, hvornår man er syg af overvægt, relevant.

Nogle vil også argumentere for, at patienterne bliver sat fri. Her er et præparat, der hjælper dem hurtigt med at blive raske?

»Ja, og det er værre at sygeliggøre nogen, hvis man ikke kan hjælpe. Men det meste sygeliggørelse er foregået i samspil med, at man har noget at tilbyde. Man kommer ikke til at føle det som en mindre byrde at have et BMI på 30+, hvis man ved, at man kan få medicin. Det inspirerer ikke til, at man kan prøve at leve med det«.

Læs særskilt temanummer om metabolisk syndrom i Ugeskrift for Læger/20A.