Patientombuddet – men også Sundhedsstyrelsen og ministeriet – får hug i kritisk rapport fra Rigsrevisionen, som efterlyser et samlet overblik. Selskab for patientsikkerhed er kun delvist enig.
I en ny undersøgelse retter Rigsrevisionen en skarp kritik mod Patientombuddet, som ”ikke skaber et tilfredsstillende centralt overblik over utilsigtede hændelser”.
Samtidig har Sundheds- og Ældreministeriet ikke tilstrækkeligt fokus på at følge op på, hvorvidt målet om, at Patientombuddet skulle skabe et centralt overblik, bliver indfriet, lyder det i rapportens konklusion.
Også Sundhedsstyrelsens tilsyn får hug i rapporten, som er Rigsrevisionens indberetning til de folkevalgte statsrevisorer.
I Dansk Selskab for Patientsikkerhed mener direktøren, Beth Lilja, at rapporten ved at fokusere på det store, nationale overblik, skyder forbi. Samtidig hilser hun rapporten velkommen som en anledning til at tage hele rapporteringssystemet, som hunmener er blevet for bureaukratisk, op til overvejelse.
Patentombuddet har blandt andet til opgave, via rapporteringssystemet at samle ny viden med henblik på at tage ved lære af de utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. Men det sker slet ikke i det ønskede omfang – skriver Rigsrevisionen – blandt andet, fordi rapporteringssystemet gør det svært at udpege ”de væsentligste nationale udfordringer”.
Patientombuddet er nemlig nødt til at gennemgå bunkerne af rapporter manuelt og kan derfor kun nå igennem en begrænset del, hvorved man formentlig går glip af et stort læringspotentiale, påpeger Rigsrevisionen.
”Desuden har Patientombuddet kun meget begrænset viden om, hvorvidt ombuddets publikationer om utilsigtede hændelser hjælper regioner og kommuner i deres arbejde med patientsikkerhed”, lyder det.
Hvad Sundhedsstyrelsen angår, har den kun ”i begrænset omfang” anvendt data fra Patientombuddets rapporter om utilsigtede hændelser i sit tilsynsarbejde. Og ministeriet får kritik for ikke at have gjort sig ”tilstrækkelige overvejelser” om, hvordan Patientombuddet skulle løse den opgave, som man overtog fra Sundhedsstyrelsen i 2011, nemlig ”at skabe et centralt overblik over utilsigtede hændelser.
Rigsrevisionen har selv taget initiativ til undersøgelsen. Baggrunden var, at antallet af rapporterede utilsigtede hændelser er steget markant i de sidste år.
Sundhedsministeriet gennemførte selv i 2014 et ”serviceeftersyn” af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, men efter Rigsrevisionens opfattelse overså dette eftersyn flere væsentlige aspekter. Således mener Rigsrevisionen, at ”serviceeftersynet” undlader at forholde sig til, om Patientombuddet ”skaber et centralt overblik over utilsigtede hændelser”.
Direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Beth Lilja, mener, at rapporten i nogen grad skyder forbi skiven med ønsket om at skabe et nationalt overblik. For sådan ét hverken kan eller skal man skabe, siger hun.
Beth Lilja er enig, når Rigsrevisionen peger på behovet for, at Patientombuddet ”arbejder på at gøre anbefalingerne mere løsnings- og handlingsorienterede” for regionernes og kommunernes arbejde med utilsigtede hændelser. Patientombuddet har faktisk oplyst, at man i sine OBS-meddelelser og temarapporter ”altid forsøger at gøre anbefalingerne så konkrete som muligt”.
”Alligevel går anbefalingerne ofte på, at sundhedspersoner skal ”øge fokus på” eller ”være opmærksomme på …”, siger Beth Lilja, som ikke mener, at den slags banaliteter kan bruges til noget.
”Når Patientombuddet i en udmelding skriver, at man for at ”sikre, at patienterne får udleveret korrekt medicin” skal sørge for, at håndskrevne recepter skal være læsbare, giver det ikke meget mening for voksne mennesker”, siger hun.
Så glem det forkromede, nationale overblik. Skal man for alvor forebygge fejl, skal der i stedet ske strukturelle ændringer, så det bliver nemt at gøre det rigtige. Enkelte problemer kan kræve en national løsning. Men de fleste utilsigtede hændelser er relativt milde og kalder ifølge Beth Lilja på lokale løsninger:
”I et fremtidigt system kunne det være op til det lokale/ regionale niveau at råbe vagt i gevær, sådan at de nationale myndigheder kan tage relevante forholdsregler”, siger Beth Lilja.
Når hun trods alt hilser Rigsrevisionens rapport velkommen, er det, fordi den giver anledning til at tage hele rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser op til overvejelse.
”Nu mødes vi foreløbig i selskabets bestyrelse den 23. november for at diskutere, hvordan rapporteringssystemet bedst kan bruges, så det giver mening. Der skal være fokus på løsninger – ikke på bureaukrati”, siger hun.
