Primær perkutan koronarintervention ved akut myokardieinfarkt

Introduktion: I flere undersøgelser, herunder den i Danmark gennemførte DANAMI 2, har man vist, at primær perkutan koronarintervention (PCI) medfører bedre overlevelse, færre reinfarkter og færre cerebrovaskulære tilfælde end fibrinolyse ved behandling af akut ST-segment elevationsmyokardieinfarkt (STEMI).

Formålet med studiet var at følge implementeringen af primær PCI som rutinebehandling af STEMI og sammenligne resultaterne med DANAMI 2-undersøgelsens resultater.

Materiale og metoder: Der blev gennemført en prospektiv opgørelse på 212 patienter, som i perioden fra den 1. april til den 31. december 2002 på indikationen STEMI fik udført akut koronararteriografi (KAG) og, hvis det var indiceret, primær PCI på Rigshospitalet.

Resultater: Inden for 30 dage var mortaliteten 6,6%, 1,4% fik reinfarkt, 1,4% fik apopleksi, og i alt 8% oplevede en eller flere hændelser. Resultatet er i overensstemmelse med resultatet i DANAMI 2-undersøgelsen.

Diskussion: Primær PCI kan gennemføres i daglig praksis i overensstemmelse med DANAMI 2-protokollen. Resultaterne svarer til data fra opdaterede metaanalyser.

Gennem de seneste ti år har man i flere undersøgelser vist, at primær perkutan koronarintervention (PCI) forbedrer prognosen ved ST-segment elevationsmyokardieinfarkt (STEMI) sammenlignet med ved fibrinolyse [1-6]. Primær PCI blev derfor indført som et behandlingstilbud til udvalgte patienter på de fem danske landsdelscentre fra midten af 1990'erne. Hidtidige videnskabelige undersøgelser omfattede overvejende patienter, som blev indlagt direkte på et center med faciliteter til koronararteriografi (KAG) og PCI. For at undersøge om gevinsten var lige så stor, når patienterne blev indlagt på et mindre sygehus uden direkte adgang til KAG og PCI og derfor først skulle overflyttes til et invasivt center, blev DANAMI 2-undersøgelsen gennemført fra december 1997 til september 2001. Resultaterne af undersøgelsen blev offentliggjort i marts 2002. I DANAMI 2-undersøgelsen blev det bekræftet, at de tidligere resultater også gælder for patienter, som overflyttes til primær PCI, og på det grundlag indførte man på alle fem danske landsdelscentre behandlingen som et rutinetilbud [7].

Klinisk kontrollerede undersøgelser udføres dog altid på et mere eller mindre selekteret patientmateriale, og det er altid et spørgsmål, om den rutinemæssige anvendelse af et nyt behandlingstiltag vil give de samme resultater. Der er flere mulige årsager til, at resultaterne divergerer. For eksempel tilbydes behandlingen til patienter med sværere eller lettere sygdom. I tilfælde af PCI for STEMI overholdes de foreskrevne tidskriterier måske ikke altid. Det er derfor af stor betydning at følge effekten af en ny behandling, ikke mindst når behandlingen kræver en betydelig omlægning af behandlingsrutinerne, herunder nødvendiggør akutte transporter af alvorligt syge patienter.

Formålet med opgørelsen var derfor at vurdere, om de anbefalede kriterier blev overholdt, og om resultaterne var i overensstemmelse med resultaterne fra DANAMI 2-studiet.

Materiale og metoder

Opgørelsen omfatter alle patienter med STEMI henvist til koronararteriografi mhp. primær PCI i perioden fra den 1. april til den 31. december 2002. Rigshospitalets indikationer for primær PCI var meddelt de henvisende afdelinger via e-mail og var tilgængelige på Kardiologisk Laboratoriums hjemmeside.

Indikationerne for KAG mhp. primær PCI var: 1) symptomer på akut myokardieinfarkt (AMI) af højst 12 timers varighed, 2) sum af elektrokardiografisk ST-elevation på mindst 4 mm, 3) nye ST-elevationer hos patienter med kontraindikation for fibrinolyse (ikke medtaget i DANAMI 2-undersøgelsen) og 4) nyopstået venstresidigt grenblok.

Patienter med kardiogent shock, tidligere udført koronar bypassoperation (CABG) og patienter med betydende komorbiditet blev, som i DANAMI 2-undersøgelsen, ikke inkluderet. Undersøgelsen omfatter data prospektivt indført i Kardiologisk Laboratoriums elektroniske database, hvor alle invasive procedurer bliver registreret, og retrospektivt indsamlede oplysninger fra journaler. Opfølgningsdata om kliniske hændelser er hentet dels fra det nationale personregister (Det Grønne System) og dels fra epikriser fra andre afdelinger vedrørende indlæggelser.

Resultater

I fremstillingen af resultaterne indgår en direkte sammenligning med den invasive gruppe i DANAMI 2-undersøgelsen. Materialet er delt mellem egne patienter (patienter indlagt direkte på Rigshospitalet) og transporterede patienter. Det samme gælder for DANAMI 2-materialet (patienter indlagt direkte på invasive centre og transporterede patienter) (Tabel 1 ). Medianalder, kønsfordeling, forekomst af anteriore infarkter, hypertension og andel af patienter med etkarsygdom var næsten identisk med DANAMI 2-materialet. Der var flere patienter med diabetes mellitus i vores population, både blandt egne og transporterede patienter (Tabel 1).

Af de 212 patienter, som fik udført KAG, fik 89% udført primær PCI og 11% fik ingen behandling, medicinsk behandling eller blev henvist til senere CABG. Ingen fik udført akut CABG. I DANAMI 2-undersøgelsen fik 87% udført PCI, og en ud af 790 patienter fik udført akut CABG. Post PCI-flow TIMI grad 3 blev opnået hos 91%, grad 2 hos 6% og grad 0-1 hos 3% i vores materiale. Tilsvarende resultater for DANAMI 2-undersøgelsen var hhv. 82%, 16% og 2%.

Henvisnings-elektrokardiogram (EKG) kunne ikke tilvejebringes for 53 patienter (25%). Hos de øvrige 159 var der ≥ 4 mm ST-elevation hos 95%, mens 5% ikke opfyldte henvisningskriterierne. Tid fra symptomdebut til ankomst på Kardiologisk Laboratorium var 0-4 timer for 67% af patienterne, både egne og transporterede patienter. Kun for ganske få patienter blev 12-timers-grænsen overskredet (Figur 1 ).

I Tabel 2 vises antallet af patienter fra de enkelte henvisende hospitaler. I alt 36 patienter (17%) kom direkte til Rigshospitalet, i nogle tilfælde visiteret af lægeambulancen som dækker hele København og Frederiksberg Kommuner. Herudover kom patienterne især fra de øvrige hospitaler i H:S-området.

Mortaliteten inden for 30 dage var på 6,6%, hyppigheden af reinfarkter var på 1,4%, og 1,4% fik apopleksi. I alt 8% nåede mindst et af disse endepunkter. Tilsvarende tal i DANAMI 2-undersøgelsen var 6,6%, 1,6%, 1,1% og 8,0% (Figur 2 ).

Primær PCI blev ikke udført hos 23 af de 212 patienter. Hos 16 af de 23 patienter var der ingen signifikante stenoser eller normale koronararterier. Hos tre patienter var det infarktrelaterede kar åbent med en synlig trombe, men med normal flow i koronararterien. Alle tre patienter blev behandlet med intravenøs glycoprotein IIb/IIIa-receptor-antagonist. PCI blev udført hos to af disse tre patienter to dage senere og CABG hos den tredje patient 18 dage senere. Hos en patient var det infarktrelaterede kar en lille todelt, ikkedominant højre koronararterie, hvor den ene af grenene var okkluderet. Medicinsk behandling blev valgt hos denne patient på grund af risiko for, at en ballondilatation af den ene gren kunne medføre okklusion af den anden gren. Hos tre patienter valgte man medicinsk behandling. Den ene var en 82-årig kvinde med stenose på venstre koronararteries hovedstamme og okklusion af den distale del af ramus descendens anterior (LAD) og samtidig signifikant aorta stenose. Patienten døde ti dage senere. Den anden patient var en 70-årig mand med trekarsygdom, hos hvem infarktarterien var en mindre diagonalgren fra LAD. Man valgte at henvise patienten til subakut CABG, men i ventetiden fik han pneumoni med sepsis. Patienten havde et langt forløb på intensiv afdeling med respiratorbehandling med dødelig udgang 45 dage senere. Den tredje patient var en 92-årig kvinde med diffus arteriosklerose, hos hvem infarktarterien var en lille marginalgren fra Cx. Hun blev behandlet medicinsk og døde to dage senere.

Ingen af de 212 patienter fik udført CABG inden for 24 timer. I alt blev CABG udført hos ni patienter: hos tre patienter inden for ti dage, hos fire patienter inden for 2-3 uger, og hos to patienter inden for 3-6 måneder.

Diskussion

I en analyse af 23 studier, hvor primær PCI ved STEMI blev sammenlignet med fibrinolyse, fandt man, at i en opfølgningsperiode på 6-18 måneder blev mortaliteten reduceret fra 9% til 7% , reinfarktrisikoen blev reduceret fra 7% til 3%, og apopleksirisikoen blev reduceret fra 2% til 1% [8]. Alle forskelle var signifikante. DANAMI 2-undersøgelsens resultater viste ikkesignifikante reduktioner i mortalitet og apopleksifrekvens og en signifikant reduktion af reinfarkt efter en måned i den invasivt behandlede gruppe. Undersøgelsens resultater betragtes derfor som en bekræftelse på resultaterne af tidligere undersøgelser, nemlig at primær PCI forbedrer prognosen efter STEMI sammenlignet med fibrinolyse, når veldefinerede kriterier overholdes, der findes en velfungerende transportorganisation, og indgrebet udføres af erfarne operatører.

DANAMI 2-undersøgelsens EKG, tids- og kliniske kriterier for primær PCI blev umiddelbart indført på Rigshospitalets hjertecenter dagen efter den internationale offentliggørelse ved en amerikansk hjertekongres ultimo marts 2002. Selv om der ikke forelå nogen egentlig publikation, var resultaterne i detaljer kendte for hjertecentrets kardiologer, hvorfor det var naturligt at åbne for et tilbud for de henvisende afdelinger. På Hjertecentret mente man ikke, at en publikations forsinkelse kunne berettige til en udskydelse af indførelsen af en veldokumenteret behandling

Ved etablering af primær PCI er der mange forhold, som skal koordineres. Diagnosen skal stilles korrekt, herunder skal EKG tolkes rigtigt. Vurdering af symptomvarigheden kan være vanskelig, men er formentlig af stor betydning. Den medicinske behandling med heparin, acetylsalicylsyre og betablokker er væsentlig. Transporten skal foregå så hurtigt som muligt, og PCI-centret skal have et højt specialiseret vagtberedskab.

I analysen vises, at de patienter, som blev modtaget i denne opgørelsesperiode, stort set alle opfyldte DANAMI 2-undersøgelsens krav til EKG og symptomvarighedskriterier under 12 timer. Det er væsentligt at bemærke, at 89% af de henviste rent faktisk fik foretaget PCI, hvilket tyder på, at den korrekte kategori af patienter henvises.

Opgørelsen af vore resultater efter en måned svarer godt til resultaterne fra DANAMI 2-undersøgelsen. I opgørelsen vises det, at primær PCI kan indføres uden behandlingsmæssige problemer, hvilket styrker opfattelsen af, at primær PCI er den bedste behandling af STEMI. Primær PCI bør tilbydes alle patienter, der opfylder de nævnte kriterier, medmindre der foreligger kontraindikationer som svær komorbiditet eller betydelige logistiske begrænsninger.

Jan Kyst Madsen , Kardiologisk Afdeling P, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup. E-mail: jkmadsen@heart.dk

Antaget: 28. april 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Zijlstra F, de Boer MJ, Hoorntje JC et al. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328:680-4.
2. Ribeiro EE, Silva LA, Carneiro R et al. Randomized trial of direct coronary angioplasty versus I intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1993;22:376-80.
3. Grinfeld L, Berrocal D, Belardi J et al. Fibrinolytics vs primary angioplasty in acute myocardial infarction (FAP): a randomised trial in a community hospital in Argentina. J Am Coll Cardiol 1996;27(suppl A):A222.
4. Zijlstra F, Beukema WP, van't Hof AW et al. Randomized comparison of primary coronary angioplasty with thrombolytic therapy in low risk patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1997;29:908-12.
5. Akhras F, Abu Ousa A, Swann G et al. Primary coronary angioplasty or intravenous thrombolysis for patients with acute myocar dial infarction? J Am Coll Cardiol 1997;29 (suppl A):A235-36.
6. Widimsky P, Groch L, Zelizko M et al. Multicentre randomised trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory: The PRAGUE study. Eur Heart J 2000;21:823-31.
7. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. NEJM 2003;349:733-42.
8. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20.