Prioritering mellem behandling af patienter og rådgivning om raskes risikoreduktion

Vi har valgt her at omtale to temaer, der har været centrale for Dansk selskab for almen medicin (DSAM)'s arbejde i år 2002: sundhed/risikotilstande/sygdom og koordinering af forskning, kvalitetsudvikling og efteruddannelse.

Sundhed/risikotilstande/sygdom

I almen praksis møder vi mange patienter, hvis sygdomsrisiko er lille. Vi diagnosticerer og behandler stadig flere risikotilstande, som hypertension, hyperlipidæmi og osteoporose. Diagnosticeringen danner basis for anbefaling af livsstilsændringer, medikamentelle behandlinger og gentagne kontroller af stadig større dele af befolkningen.

Vor baggrund for at udtale os om den enkelte patients risiko er et epidemiologisk risikobegreb, som vi deler med den sekundære sundhedssektor. Dette risikobegreb har en række kliniske svagheder. Mest grundlæggende er det videnskabsteoretiske problem at oversætte en gruppes samlede risiko til den enkelte patients sygdomsrisiko. Den lotterimetafor, som det epidemiologiske risikobegreb ofte oversættes med, er ikke altid vedkommende for patienterne. De ønsker gerne et klart svar på spørgsmålet: »Er jeg rask, eller er jeg syg?« Det kan vi ikke altid præstere, hvilket kan medføre usikkerhed hos patienten og insufficiens hos lægen.

Vi ved, at det selvvurderede helbred er en god prædiktor for sygdom og død. Påvirker påvisningen af en risikofaktor det selvvurderede helbred? Påvirkes den samlede livskvalitet og sygdomsrisiko? Disse problemer er vigtige forskningsområder også i de almen medicinske forskningsmiljøer.

Grænserne for, hvornår en person skal behandles for en risikotilstand, udvides stadig. Lægemiddelindustrien har interesse i at udvide grænserne for, hvem der kan have gavn af et medikament. Der vil altid være et større marked blandt raske med risiko end blandt de - heldigvis - meget færre syge. Vi ser følgende problemer i denne tendens:

• Lavere grænser tenderer til at mindske fordelene og øge ulemperne ved behandling. Grænsen for, hvor ulemperne overstiger fordelene, er ukendt. Den enkeltes behandlingsmål kan ikke fastsættes epidemiologisk.

• Hvis behandlingsgrænserne sættes ud fra en »ideel« grænseværdi, risikerer man at sygeliggøre store befolkningsgrupper, særlig de ældre.

• Almen praksis får mindre tid til at behandle egentlige sygdomme, hvilket kan medføre kvalitetsbrist, særlig over for de ressourcesvage.

Vi vil gerne medvirke til at udbrede concordance- begrebet, hvor patient og læge efter en dialog om fordele og ulemper enes om realistiske behandlingsmål, der evt. senere kan justeres. Komplians-begrebet, som benævner patientens efterfølgelse af lægens anvisninger, ser vi mere som et udtryk for eksperters envejskommunikation. DSAM ønsker at bidrage til udviklingsarbejdet på dette område, så den enkelte læge får gode redskaber til rådgivning og dialog med patienterne.

Koordineringen af forskning, kvalitetsudvikling
og efteruddannelse

På det kvalitetsudviklingsmæssige område øger den nye overenskomst mellem P.L.O. og Amtsrådsforeningen mulighederne for koordinering af de decentrale aktiviteter, der årligt støttes med 25 mio. kr., og de centrale tiltag.

I almen praksis er en stor del af forskningen organiseret i de tre forskningsenheder i København, Odense og Århus. I 2002 blev enhederne peer review' ed af et internationalt forskerteam og modtog gode evalueringer.

DSAM har gennem det seneste år været optaget af at koordinere den forskningsmæssige indsats med indsatserne på kvalitetsudviklingsområdet og i efteruddannelsen, så ny viden hurtigt når den enkelte læge.

Arbejdet med International Classification of Primary Care (ICPC)-diagnosekodning, kvalitetsindikatorer, elektronisk patientjournal, »sentinel«-registrering og elektroniske audit, herunder tværsektorielle audit i samarbejde med sygehussektoren, er områder, hvor en god koordinering af forsknings-, kvalitetssikrings- og efteruddannelsesindsatserne er påkrævet.

Reprints: DSAM's Sekretariat, Stockholmsgade 55, kld., DK-2100 København Ø. E-mail: www.dsam.dk