Øjendråber til kroniske øjenpatienter med grøn stær er fulde af unødvendige og krasse konserveringsmidler, og derfor bør Lægemiddelstyrelsen sikre reguleringen af øjendråberne. Men reguleringen halter.
Det mener Miriam Kolko, professor i Translational Eye Research på Institut for Lægemiddeldesign og Farmakologi ved Københavns Universitet og overlæge på Afdeling for Øjensygdomme, Rigshospitalet. Hun er også medlem af hovedbestyrelsen i Øjenforeningen.
Omkring 100.000 danskere er i behandling for grøn stær med øjendråber og benytter således de skrappe øjendråber.
Miriam Kolko har beskrevet problemstillingen i debatindlæg i Ugeskrift for Læger, og det har affødt mange kommentarer på ugeskriftet.dk fra andre øjenlæger. De bakker hende op i, at reguleringen af øjendråbebehandlingen halter.
»Lægemiddelstyrelsen tillader, at præparater til behandling af kroniske øjenpatienter tilsættes krasse konserveringsmidler. Og der gives grønt lys til, at de kopipræparater, som hovedparten af patienterne får, ikke skal testes i de samme effekt- og sikkerhedsstudier som originalpræparaterne«, skriver Miriam Kolko, som også er formand for Dansk GlaukomSelskab.
Dermed er der tale om to problemstillinger, både brugen af konserveringsmidler og kontrol med kopipræparater.
Miriam Kolko peger på, at det mest hyppigt tilsatte konserveringsmiddel, benzalkoniumchlorid (BAK), også findes i rengøringsmidlet Rodalon.
»Der er altså tale om en kemisk forbindelse, der ofte anvendes til drøj rengøring og som, når det ikke bruges i øjendråber, betegnes som giftigt«, skriver Miriam Kolko.
Hun uddyber i et interview med Ugeskrift for Læger, at BAK har været brugt i øjendråber siden 1950’erne. Tidligere var det nødvendigt at tilsætte konserveringsmidler til øjendråber for at sikre holdbarheden, fordi konserveringsmidlerne forhindrede, at der skete en bakterievækst i dråberne.
Men i de senere år er der sket en kæmpe udvikling af konserveringsfrie øjendråber, og det er i dag ikke nødvendigt at tilsætte konserveringsmidlerne til øjendråberne, og alligevel er kun omkring 30 % af de øjendråber, der udskrives i Danmark, konserveringsfrie.
»Ved at bruge BAK-holdige øjendråber udsætter vi patienterne for en unødig risiko, som vi i andre sammenhænge ikke vil acceptere – og som potentielt kan give patienterne skader, der kan påvirke deres fremtidige behandlingsmuligheder negativt«, siger Miriam Kolko.
Hun peger på, at indlægssedlen i BAK-holdige produkter advarer om, at BAK forårsager øjenirritation, hvis man har tørre øjne eller problemer med hornhinden.
»Det er ironisk, eftersom mange studier netop peger på, at BAK forårsager tørre øjne og problemer med hornhinden. Tørre øjne lyder måske som en bagatel, men det er i virkeligheden dybt generende for patienterne« siger Miriam Kolko og fortsætter:
»Vi må huske på, at glaukom ikke i sig selv giver symptomer før sygdommen er meget udtalt. På den måde vil en behandling med sviende og irriterende øjendråber kunne føre til, at patienterne ikke tager deres synsbeskyttende øjendråber som anbefalet«.
Andre bivirkninger ved BAK-produkter er røde øjne og tåreflåd.
»Vores studier viser desuden, at BAK slår nogle af de celler, der danner tårevæsken, ihjel. Og andre studier viser, at de mere dybtliggende strukturer i øjnene også bliver påvirket negativt af BAK«.
Øjenforeningen, Dansk Oftalmologisk Selskab og Dansk GlaukomSelskab har efterspurgt, at BAK begrænses i øjendråber til kronisk øjenbehandling og har været i dialog med Sundhedsministeriet flere gange.
Den anden problemstilling, kontrol med effekt- og sikkerhed ved kopipræparater, såkaldte generika, udgør også en patientrisiko, mener Miriam Kolko.
Øjenforeningen, Dansk Oftalmologisk Selskab og Dansk GlaukomSelskab har længe efterspurgt mere regulering og opsyn med kopipræparater og har også været i dialog med Sundhedsministeriet flere gange om dette.
»Vi oplever ikke, at der bliver lyttet til vores viden, bekymring og opråb«, siger Miriam Kolko.
I 2018 konkluderede Sundhedsministeriet i et brev til Øjenforeningen, som Ugeskrift for Læger har læst, at der ikke er anledning til at ændre på reglerne om generisk substitution.
»Ordningen tager både højde for patientsikkerhedsmæssige aspekter og samtidig understøtter god priskonkurrence på det danske marked til gavn for både danske patienter og sundhedsvæsenet samlet set«, lyder det i brevet.
Sundhedsministeriet skriver, at det er Lægemiddelstyrelsen, der beslutter, hvilke kopipræparater der kan udskiftes med hinanden.
De skriver videre, at producenterne af kopipræparater skal dokumentere lægemidlets kemiske og farmaceutiske fremstilling, renhed og holdbarhed på samme måde som et nyt originalt lægemiddel.
Men den forklaring holder ikke, siger Miriam Kolko.
»Kopipræparater er mere problematiske, når det drejer sig om øjendråber end om tabletter. Det aktive stof er i en opløsning med mange forskellige egenskaber, som kan påvirke effekten af lægemidlet, og det er kernen af problemet. Vi har vist, at egenskaber som blandt andre pH og konsistensen af opløsningerne i tilgængelige kopiøjendråber er forskellig. Vi har også eksempler på, at nogle originalprodukter indeholder et mindre giftigt konserveringsmiddel end BAK, mens kopiprodukterne indeholder BAK. Der er ingen regulering med hensyn opløsningsmidlets egenskaber eller til valget af konserveringsmiddel«.
Det er besynderligt, at Lægemiddelstyrelsen nærmest synes at gå i forsvar for BAK, når nu EMA gør, hvad de kan for tilskynde til brug af BAK-frie produkterMiriam Kolko
Miriam Kolko mener, kopiprodukter som minimum også skal testes for effekt- og bivirkningsprofil, inden de lanceres.
»Vi er bekymrede for, om kopipræparaterne virker lige så godt som originalprodukterne, eller hvilke bivirkninger de måtte have«, siger Miriam Kolko.
Miriam Kolko oplyser, at Øjenforeningen via Europa-Kommissionens Generaldirektorat for Sundhed og Fødevaresikkerhed har en direkte dialog med Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA).
»EMA bekræfter, at Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) har givet udtryk for den holdning, at konserveringsmidlet BAK udgør visse risici«, fortæller Miriam Kolko
Allerede i 2017 udgav CHMP en Q&A om BAK, og CHMP også har lavet bredere undersøgelser af medikamenter til brug i øjne. De anbefaler at minimere mængden af konserveringsmidler, hvor disse er nødvendige og at tilbyde konserveringsfrie produkter.
»EMA anbefaler alle indehavere af markedsføringstilladelser af BAK-holdige produkter til at udvikle BAK-frie produkter eller produkter med en lavere koncentration af BAK«, siger Miriam Kolko og tilføjer:
»Det er besynderligt, at Lægemiddelstyrelsen nærmest synes at gå i forsvar for BAK, når nu EMA gør, hvad de kan, for tilskynde til brug af BAK-frie produkter. Med andre ord er der fra det mest centrale hold allerede en bevægelse i gang væk fra BAK. Lægemiddelstyrelsen kan lige så godt være på forkant med udviklingen og blive en aktiv medspiller i udfasningen af BAK«.
Miriam Kolko sammenligner diskussionen om BAK med veteranbiler.
»Vi ved, at veteranbiler uden moderne sikkerhedsudstyr ikke er lige så sikre at benytte som nye moderne biler. BAK-holdige øjendråber kunne vi næsten betegne »veteranmedicin«. Er det ikke på tide, at vi udfaser medicin, der potentielt kan føre til skader ved langtidsbrug – når nu BAK-frie produkter er udviklet«, spørger hun og fortsætter:
»I Danmark plejer vi ikke at være bange for at gå forrest og gøre ting bedre end i resten af verden. Vi plejer ikke at lade os styre af den laveste fællesnævner. Dette bør være en sag, hvor vi går forrest og gør, hvad vi kan, for at sikre borgeren en BAK-fri tilværelse. Hvis ikke vi kan forbyde brugen af BAK-holdige produkter, der hvor der findes BAK-/konserveringsfrie alternativer – bør vi bruge de strukturelle muligheder, vi har til at påvirke brugsmønstre«.
Hun foreslår at fjerne tilskud fra alle BAK-holdige produkter, hvis der findes BAK-frie alternativer.
»Dette vil være i tråd med EMAs ambition om at begrænse brugen af BAK-holdige produkter«, siger Miriam Kolko.
At afskaffe tilskud til BAK-holdige produkter vil ikke afskaffe den sunde konkurrence. Konkurrencen vil blot blive forskubbet, så flere producenter tilbyder og konkurrerer om markedsandele for BAK-frie produkter, mener Miriam Kolko.
»De uhensigtsmæssige danske tilskudsregler har allerede ført til, at BAK-fri øjendråber til behandling af glaukom er blevet taget af det danske marked«.
Enhedschef i Lægemiddelstyrelsen Nanna Aaby Kruse skriver i en mail til Ugeskrift for Læger:
»For nuværende mener Lægemiddelstyrelsen ikke, at der er grund til bekymring. Koncentrationen af konserveringsmiddel i øjendråberne er den lavest mulige, som samtidig kan holde dråberne sterile. Generelt er det vigtigt, at øjendråber er sterile, således at mikrobiel infektion af øjet undgås. Hvis der opstår noget uventet, og der konstateres alvorlige bivirkninger, vil lægemiddelmyndighederne reagere på det og undersøge sagen nærmere«.
»Dertil kommer, at man godt kan undgå at få udleveret øjendråber med konserveringsmiddel, hvis man ønsker det. Lægen skal blot gøre opmærksom på, at det skal være uden konservering, og at der ikke må foretages substitution på apoteket. Prisen bliver dog højere for den enkelte patient, fordi egenbetalingen på dråber uden konserveringsmiddel er højere«.
»Lægemiddelstyrelsen har tidligere været i dialog med Dansk GlaukomSelskab om konserveringsmidler i øjendråber, og vi har i anledning af debatindlægget kontaktet selskabets formand, da vi gerne fortsætter dialogen«.
Ugeskrift for Læger har også bedt Sundhedsministeriet om en kommentar. De skriver i en mail:
»Sundhedsministeriet henviser til Lægemiddelstyrelsen og til det svar Lægemiddelstyrelsen har givet på en lignende henvendelse. Det er Lægemiddelstyrelsen, der står for blandt andet at vurdere og godkende lægemidler, samt føre tilsyn med godkendte lægemidler. Sundhedsministeriet har ikke yderligere at tilføje«.
Miriam Kolko bekræfter, at Øjenforeningen, Dansk Oftalmologisk Selskab og Dansk GlaukomSelskab tidligere har været i kontakt med Lægemiddelstyrelsen.
»Vi har nu genoptaget dialogen og fremsendt nye studier samt vores dialog med EMA. Vi håber, at dialogen foranlediger nogle nye tiltag til gavn for patienterne i nær fremtid«, siger Miriam Kolko.
Læs også:
Fakta
