Profylakse ved kardioembolisk apopleksi

Kardioembolisk apopleksi udgør ca. 20% af alle førstegangsapopleksitilfælde og ses hos mere end 30% af patienter, der er ældre end 80 år. De fleste kardioemboliske apopleksitilfælde skyldes atrieflimren (AFLI). I omtrent halvdelen af tilfældene er der ikke andre aterosklerotiske manifestationer, og restlevetiden kan være adskillige gode år, selv om patienten har passeret de 80 år. Pga. den demografiske udvikling forventes der en stigning af apopleksiincidensen, heraf flere tilfælde på grund af AFLI over de næste ti år. Akut kardioembolisk apopleksi kan behandles med intravenøs trombolyse eller trombektomi - ofte med stor succes.

Knap 25% af alle indlæggelser for apopleksi er recidivtilfælde. Der er begrænset viden om årsagerne til apopleksirecidiv, men der er ikke tvivl om, at korrekt klassifikation af apopleksitype og påbegyndelse af optimal sekundærprofylakse kan nedbringe antallet af apopleksirecidiver, forbedre prognosen og reducere de samfundsøkonomiske omkostninger. Risikoen for recidiv ved ubehandlet kardioembolisk apopleksi er 4-12% pr. år, hvoraf halvdelen forekommer i de første 3 mdr. Den hidtidigt anvendte sekundærprofylakse er imidlertid utilstrækkelig pga. betydelige bivirkninger [1].

Det er veldokumenteret, at K-vitamin-antagonister (VKA) kan forebygge 68% af apopleksirecidiverne ved AFLI, mens acetylsalicylsyre kun har marginal effekt [2]. Desværre er behandlingen behæftet med en risiko for alvorlig blødning, hvoraf intrakranial blødning er den mest frygtede, da den er fatal i næsten 50% af tilfældene eller efterlader patienten med et betydeligt handikap. Denne frygt for en komplicerende intrakranial blødning er hovedårsagen til, at kun omkring 40% af patienterne med kardioembolisk apopleksi sættes i profylaktisk VKA-behandling. Over en tiårig periode kunne der registreres signifikant flere iatrogene intracerebrale blødninger parallelt med øget brug af VKA, og blandt patienter over 80 år udgjorde de 45% [3]. Risikoen for en komplicerende intrakranial blødning under VKA-behandling skal tages alvorligt. Faktorer, der er associeret med blødning under VKA-behandling af apopleksipatienter, er bl.a. høj alder, leukoaraiose (dækker ofte over cerebral amyloid angiopati), ukontrolleret højt blodtryk, international normalized ratio (INR)-niveau over 3, demens eller interaktionsproblemer. De fleste intrakranielle blødninger forekommer, selv om INR er i anbefalet niveau [2, 3], så der er ingen garanti, trods optimal INR-kontrol.

En patient med kardioembolisk apopleksi er altid en højrisikopatient ifølge de nye scoresystemer [1]. Der findes også scoresystemer til vurdering af blødningsrisikoen ved VKA-behandling; disse er dog endnu ikke solidt valideret i større serier. Systemerne er ikke uafhængige, og ofte vil der være både en høj embolirisiko og en høj blødningsrisiko hos den samme patient. Balancen mellem profylaktisk effekt og blødningsrisiko må vurderes individuelt, og praksis viser, at det ofte ender med fravalg af VKA [4].

Der er derfor et stort behov for en alternativ profylakse efter kardioembolisk apopleksi. Målet er, at langt flere patienter kan tilbydes en effektiv beskyttelse, uden at de samtidig bliver påført en betydende risiko for en fatal eller svært handikappende blødning. De nye orale antikoagulantia, der er omtalt i dette nummer af Ugeskrift for Læger, dabigatran, rivaroxaban og apixaban [1], synes at være et stort medicinsk fremskridt, hvor især forekomsten af intrakranielle blødninger er konsistent lavere med samme grad eller bedre beskyttelse mod embolier i alle de publicerede subanalyser af apopleksipatienter fra de randomiserede studier, hvor nye orale antikoagulantia er blevet sammenlignet med VKA. Risikoen med de nye antikoagulantia er under 1% og kun 20-40% af blødningsrisikoen ved VKA-behandling.

De nye orale antikoagulantia har få absolutte kontraindikationer og foretrækkes i de fleste tilfælde som sekundær profylakse ved kardioembolisk apopleksi. Da virkningen indtræder umiddelbart, bør behandlingsstart afpasses efter det akutte infarkts størrelse og risikoen for hæmoragisk transformation, som er til stede i de første 1-2 uger. Brugen af en effektiv sekundærprofylakse ved kardioembolisk apopleksi bør øges betydeligt.

KORRESPONDANCE: Grethe Andersen, Neurologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C. E-mail: greander@rm.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk