Projektet, virkeligheden og den svære start

Pilotprojektet var afsluttet, og tingene var kørt i stilling til den store RCT-afprøvning af SOFIA (Sammen Om Fysisk og psykisk helbred I Almen praksis)-projektets model for brugen af forlængede konsultationer i almen praksis til patienter med svær psykisk sygdom. Og så ringede telefonen.

Beskeden i telefonen var, at hele projektets grundidé om de forlængede konsultationer var blevet en del af den nye overenskomstaftale mellem PLO og Danske Regioner, havde fået ydelsesnummer 2150 og kunne fra aftalens dag et i januar 2022 tages i brug landet over, så de praktiserende læger kunne afsætte 45 minutter til en årlig konsultation for patienter i den udsatte gruppe.

Se, det var jo svært at bliver skuffet over, at ens visioner på den måde bliver til virkelighed, medgiver projektleder for SOFIA, ph.d., lektor og praktiserende læge Anne Møller, som tydeligt husker, hvor hun var, da hun fik telefonbeskeden.

Men for projektet betød det, at man måtte sadle om. Nu skulle det ikke længere handle om det store studie af effekten af den intervention, der var blevet pilotafprøvet. Nu flyttede fokus sig til at få formidlet de hidtidige erfaringer og at holde øje med, hvordan det så gik at implementere den nye ydelse.

Det og de samlede erfaringer fra SOFIA-projektet fortalte Anne Møller og en række forskningsmedarbejdere om på en halvdagskonference i januar i NSR Forskningshuset på Slagelse Sygehus. Konferencen var henlagt her, dels fordi formidlingen af projektet fortsat sigter bredt, og dels fordi også lægepraksis i Region Sjælland sammen med kolleger i Region Hovedstaden var en del af pilotprojektet.

Erfaringerne fra pilotprojektet havde vist en udbredt tilfredshed med de forlængede konsultationer hos både patienter og læger. Men fordi virkeligheden kom og »afbrød« forskerne, kunne de ikke gå videre med et storskalaprojekt og se, om den nye konsultationsform over tid ville have en målbar effekt på patienternes livsvilkår og -kvalitet, og om den ville give lægen bedre trivsel og tilfredshed i arbejdet med de udsatte patienter eller tværtimod ville blive endnu en arbejdsopgave oven i bunken.

Gode erfaringer

At der var – og er – behov for en skærpet indsats for gruppen af svært psykisk syge patienter kan man forvisse sig om med et blik på tallene for overdødelighed i gruppen. De viser kort fortalt, at de psykisk syge patienter dør markant tidligere end patienter uden psykisk sygdom.

De psykisk syge har ligesom resten af befolkningen fået længere levetid generelt, men har stort set ikke hentet ind på resten af befolkningen. Og de dør af de samme sygdomme som alle andre: hjerte-kar-sygdomme, kræft, lungesygdomme og infektioner – men altså bare markant tidligere.

SOFIA-projektets helt grundlæggende vision var også at bidrage til at reducere denne overdødelighed og på den korte bane give patienterne bedre livskvalitet, fastslog Anne Møller på konferencen i Slagelse. Og hvad har modellen med den forlængede konsultation så kunnet gøre af forskel? Kan den ekstra tid mindske ulighed i sundhed?

Selv om det store interventionsprojekt, der skulle have omfattet 200 praksis i Region Sjælland, jo altså ikke blev gennemført, kunne Anne Møller og projektkoordinator Maria Haahr Nielsen godt konkludere, at tidsfaktoren alene har gjort en forskel for så vel de læger som de patienter, der har afprøvet modellen. Og det viser de første erfaringer efter indførelsen af 2150 da også.

Det har f.eks. betydet, at lægerne har kunnet bruge længere tid på en rent fysisk undersøgelse – hvilket er noget, de psykisk syge patienter har efterlyst. De føler sig taget langt mere alvorligt og langt bedre set, når der bliver lavet en fysisk undersøgelse.

Samtidig tyder det også på, at den enkelte patient møder bedre forberedt op til de forlængede konsultationer – formodentlig af den simple grund, at der er en – berettiget – forventning om, at man nu faktisk kan komme rundt om flere af eller måske alle de problemer, som patienten gerne vil tale om.

De udsatte patienter har desuden – noget mod forventning – også taget godt imod brugen af elektroniske spørgeskemaer i forbindelse med forberedelse og opfølgning på konsultationerne.

For lægerne har det også vægtet, at den ekstra tid giver mulighed for at komme ind på svære emner, ligesom det nu formaliserede honorar er med til at retfærdiggøre over for kollegerne i klinikken, at man bruger den ekstra tid. Og ja, så gør det også godt at have tid til at gøre sit arbejde ordentligt, lyder nogle af tilbagemeldingerne.

Langt færre end forventet

På den led ligger det lige for bare at kaste sig ud i brugen af den nye ydelse, men her efter to år er antallet af forlængede konsultationer med ydelse 2150 langt under det forventede. Samlet var det forventet, at der i den treårige aftaleperiode 2022-2024 ville være basis for at afholde 159.950 ydelse 2150-konsultationer. Men i 2022 og i de første 11 måneder af 2023 blev der gennemført i alt 12.439 konsultationer efter den nye model.

Det er der flere mulige og sandsynlige forklaringer, påpegede både Anne Møller og det panel, der afsluttede konferencen i Slagelse.

For det første hænger målgrupperne ikke altid sammen med virkeligheden, sagde Anne Møller. Patientgruppen er ikke den, der ligefrem overrender de praktiserende læger – snarere omvendt – og den opsøgende indsats, der derfor er nødvendig, hvis man skal have fat i patienterne i målgruppen, har vist sig at være et ganske stort arbejde for læger og praksispersonale.

Ud over at den opsøgende indsats ikke er honoreret, er det svært at trække relevante data ud til identifikation af de patienter, man gerne vil have fat på. Det kan f.eks. dreje sig om den medicin, som patienten har fået ordineret fra sygehuset.

Det øger, anførte Anne Møller, risikoen for »cherry picking« – altså at man som praksis fortrinsvist arbejder videre med de patienter, der er lette at få fat på, er »ikkebesværlige« at arbejde med, og som man måske allerede har kontakt med, mens de »ukendte« patienter forbliver, ja, netop ukendte i praksis.

I panelet fremhævede PLO-næstformand Mireille Lacroix, at der er behov for at arbejde tættere sammen med kommunerne i forhold til patientgruppen – både i forhold til det opsøgende og det opfølgende arbejde med patienterne – for det er dem, der kender patienterne. Og flere andre pegede også på behovet for generelt at styrke det tværsektorielle samarbejde om patientgruppen.

DSAM-formand Bolette Friderichsen anførte, at 2150-ydelsen er for vigtig til at være aftalestof – hun ser gerne, at det bliver en finanslovsbestemt ydelse, og sammen med Mireille Lacroix kritiserede hun afgrænsningen af tilbuddet om en 2150-konsultation: Det gælder ikke patienter, der ikke får antipsykotisk medicin, og patienter over 60 år. Så muligvis er de estimerede 159.950 konsultationer for højt et tal, men kriterierne for at være omfattet er nok strammet for meget, lød det.

Hvad så nu?

Anne Møller rundede konferencen af med at kigge på perspektiverne for det videre arbejde med patientgruppen – i regi af 2150 og mere generelt:

For selve konsultationerne gælder det, at folkene bag SOFIA vil fortsætte med at udbrede erfaringerne fra projektet for at inspirere og bidrage til at kvalificere det fortsatte arbejde med forlængede konsultationer. Flere spørgsmål trænger sig på, konstaterede hun:

Hvordan kommer man tættere på at kunne identificere de patienter, der har det største behov – hvem er de?

Hvordan udfører man helt konkret konsultationerne bedst muligt – skal man f.eks. udvikle nøglespørgsmål, som giver lægen et sikkert afsæt til at komme hele vejen rundt?

Hvordan oplever patienterne reelt konsultationerne, og hvor kan de pege på forbedringsmuligheder?

Hvordan er samspillet med andre sektorer – hvor halter det, og hvad skal der til for at sikre sammenhæng og fjerne nogle af de mange barrierer, som både læger og patienter kan opleve?

Hvordan fungerer den nuværende afgrænsning af målgruppen – er der behov for at udvide den aldersmæssigt i begge retninger?

Og nå ja, så kunne det da forskningsmæssigt være en ambition og drøm at kunne eksportere interventionen til et land nær os, og der kunne lave den RCT af interventionsdelen, som herhjemme blev overhalet af virkeligheden, og på den måde få tryktestet metoden på de hårde mål på den lange bane, anførte Anne Møller.