Psykiater? - Nej tak

En blanding af dårligt image, fordomme, lægemangel og, ikke mindst, distriktspsykiatrien betyder, at få, meget få, yngre læger vil være psykiatere.

Faktisk drejer det sig kun om 10 cand.med'er ud af 700, som skal i gang med hoveduddannelsen i år 2006, om 12 cand.med'er af en årgang på 825, som er klar til hoveduddannelsen i år 2007, og kun 13 yngre læger af en årgang på 925, som i år 2008 skal til at vælge speciale.

Det viser ny enquete [1] foretaget af Yngre Læger.

Sundhedsstyrelsen skønner, at der årligt er behov for at uddanne mindst 45 psykiatere, for at landets fjerdestørste speciale med 700 speciallæger kan efterkomme samfundets behov for behandling.

Egentlig ønsker man fra Sundhedsstyrelsen at uddanne endnu flere psykiatere, men har for psykiatri som eneste undtagelse af samtlige 37 specialer sat antallet af klassificerede hoveduddannelser kunstigt lavt tvunget af omstændighederne - det er kort sagt umuligt at få stillingerne besat.

Ifølge Sundhedsstyrelsens seneste plan for dimensioneringen af videreuddannelsen er psykiatrien det speciale, der har haft flest ubesatte hoveduddannelsesforløb i perioden 1998 til 2001 med 20 procent af alle stillinger ubesatte, og intet tyder på, at situationen efterfølgende er blevet bedre, tværtimod.

For tiden er ca en tredjedel af alle stillinger i hoveduddannelsen vakante.

I den ene af de tre videreuddannelsesregioner, Region Nord, er der p.t. 42 procent ubesatte uddannelsesstillinger. Kun 48 ud af 83 stillinger er besatte.

Kombineret med en udtalt mangel på psykiatere, en stor andel af psykiaterne tæt på pensionen og en stadigt stigende efterspørgsel på psykiatrisk behandling, giver det psykiatrien - og samfundet - alvorlige problemer.

Konsekvenserne af de stadigt færre psykiatere kan vi alle jævnligt læse om i aviserne med uhyrlige ventetider, osv.

Men hvorfor vil ingen, eller næsten ingen, yngre læger være psykiatere?

Distriktspsykiatrien skræmmer

Ole Mors, overlæge, ph.d. og klinisk professor i psykiatrisk genetisk epidemiologi, sætter specialets imageproblem på spidsen:

»Vi fremstår ikke som et lægevidenskabeligt speciale«, siger han og tilføjer:

»Det kunne vi godt, for det er sådan et fag. Vi kunne blive bedre til at vise, at man er nødt til at være en rigtig læge for at være en ordentlig psykiater.«

Men det er ifølge Ole Mors organiseringen af specialet, distriktspsykiatrien, som er den store skurk, der blokerer for den gnistrende interesse for faget hos potentielle kommende speciallæger.

»Det er svært at overbevise folk, når de ser den aktuelle organisering af psykiatrien med relativt få specialafdelinger og flere og flere lokalpsykiatrier. Her kommer de studerende ud og ser, at psykiaterne sidder til det ene møde efter det andet, sidder fagligt isolerede, og den faglige viden er måske ikke helt på toppen.

De studerende gider ikke være socialpædagoger eller socialrådgivere, men læger. De vil diagnosticere, vil lære at interviewe osv., men alle de ting er ofte nedtonede.

At organisere behandling af mennesker efter geografi er hjernedødt. Man kan behandle patienter efter de sygdomme, de har, ikke på en afdeling som er bestemt efter, hvor man bor henne. Jeg vil på en afdeling, som behandler min sygdom bedst. Jeg har været imod den lokalpsykiatriske model i årevis,« mener Ole Mors.

Dorte Sestoft, formand for Dansk Psykiatrisk Selskab, supplerer:

»Et af psykiatriens problemer er, at mange psykiatere føler, at de skal konstituere sig selv dagligt. Det tværfaglige samarbejde kan være spændende, men også vanskeligt. Vi mener klart, at psykiateren er uddannet til at lede sådant et arbejde med sin faglighed. Det kan føles vanskeligt og kræver, at man er dygtig til at være leder.

Ved at nedlægge mange afdelinger og lægge for meget ud til distrikterne, bliver psykiaterne for isolerede og deres rolle uklar - det har vi set eksempler på. Hele kernen er faglighed. Vi skal være klar til at give den optimale psykiatriske behandling til enhver tid. Man kan godt blive nervøs for, at psykiaterne ikke har mulighed for at opfylde det mål, hvis organisationen gør, at psykiaterne kommer for langt væk fra det øvrige sundhedsvæsen. Med strukturreformen er det vigtigt, at distriktspsykiatrien ikke med et pennestrøg kommer til at ryge ud i kommunerne. Det vil i givet fald påvirke rekrutteringen i negativ retning.«

Dorte Sestoft påpeger, at et andet problem er, at mange distriktpsykiatriske enheder simpelthen er for små. Det kræver enheder af en hvis størrelse, at opnå et kreativt fagligt miljø. En kritisk masse skal så at sige overskrides for at man fagligt kan inspirere hinanden og udvikle faget.

Per Vendsborg, cheflæge for psykiatrien i Storstrøms Amt og formand for Dansk Selskab for Distriktspsykiatri, mener, at distriktspsykiatrien ufortjent får skylden for tefloneffekten på de yngre læger.

Han erkender, at det kan være ensomt at fungere i et lille team langt væk fra en afdeling og understreger, at der er behov for at lave faglige netværk, hvilket i øvrigt sker mere og mere.

»Distriktspsykiatrien bør ikke skræmme de yngre læger væk. For her er man mere end andre steder læge frem for alt. Du har en central rolle, og de praktiske og administrative ting tager andre sig af«, siger han.

Uklart image

Et image af tvang, bælter, antipsykiatri, det hvide snit og andre gøgeredeagtige billeder præger også psykiatriens image og kan martre psykiaterne i deres daglige arbejde (mellem alle succeshistorierne).

Og - som det skete for nylig - dukker der pludselig en reservelæge i psykiatri op og udtaler sig offentligt om, at nogle patienter er besat af dæmoner og eneste helbredelse er djævleuddrivelse. Så er det ikke let at være kollega og næppe den bedste markedsføring af specialet.

Cheflæge for psykiatrien i Storstrøms Amt, Per Vendsborg, som mener, at der er behov for en imagekampagne for psykiatrien, bliver således ilde berørt, når han hører patientforeninger tale om psykiatrioverlevere.

»Tænk, hvis der var en patientforening, som talte om kirurgioverleverne!«, nævner han.

At psykiatri er så bred i sine fagområder og ikke, som de andre specialer, primært holder sig inden for de biomedicinske rammer, er både specialets styrke og svaghed.

Medvirkende årsag til det grumsede image er, at psykiatrien administrativt og politisk har sejlet fra diverse forvaltninger i de forskellige amter. Fra sundhedsforvaltningen, hvor de fleste psykiatere finder naturligst at høre hjemme, til socialforvaltningen og sågar en psykiatriforvaltning.

Dorte Sestoft vurderer, at nogle læger derfor bliver forskrækkede og tænker, at psykiatrien i for høj grad er et omsorgsfag. Men det er bare en af fordommene, mener hun.

Psykiaternes formand mener, at psykiatrien ubetinget hører under sundhedsforvaltningen og argumenterer med følgende kommentarer fra selskabets næstformand Poul Videbech, som på et nyligt møde med en række patientforeninger sagde: P>

»Det er meget godt med socialvæsenet, for når man har brækket benet, kan de give én en krykke. Men det er sundhedsvæsenet, der kan lappe benet sammen igen!«

Raben Rosenberg, professor, overlæge, dr.med. på Psykiatrisk Hospital i Århus, tilføjer, at den vaklende placering administrativt i amterne ikke kun forvirrer lægerne, men også de øvrige aktører i psykiatrien, som finder lægerollen uklar. Derved skal lægerne forholde sig til forskellige forventninger til lægerollen fra de mange spillere i sundhedsvæsenet.

I øvrigt mener Raben Rosenberg, at den uklare rolle er delvis selvforskyldt. Han finder det påkrævet med en »intern justering«, fordi der »måske er solgt en lille smule ud af de lægelige dyder nogle steder«.

Raben Rosenberg finder tallene fra Yngre Lægers enquete for »katastrofale« og uforståelige i lyset af, at forskningen inden for faget udvikler sig positivt.

»Det er mærkeligt med den ringe interesse for specialet på et tidspunkt, hvor psykiatrien ekspanderer meget forskningsmæssigt, nationalt som internationalt«, siger han og nævner neuropsykiatrien og forståelsen af Alzheimer.

Raben Rosenberg frygter, at mangelsituationen får politikerne til at reagere med panikløsninger. Han siger:

»Nogle politikere kunne måske tænke: Manglen på psykiatere kan vi klare ved at ansætte flere psykologer. Men selv om vi har et godt samarbejde med psykologer, er de ikke læger, og det bekymrer mig mest. Psykologerne kan ikke udfylde rollen, fordi der er så meget somatik i psykiatrien.«

Turnus med psykiatri

Dorte Sestoft og andre påpeger, at en løftestang for psykiatrien kunne være, at den blev en del af turnus, og selskabet har gjort Sundhedsstyrelsen opmærksom på muligheden.

F.eks. i fire af de 18 måneders turnus, mener Dorte Sestoft.

Eva Hammershøy, chef for styrelsens Enhed for planlægning, siger, at ideen med psykiatri som en del af turnus kan være en løsning ... hvis de tre videreuddannelsesråd hver især beslutter sig for det.

»Med lidt fleksibilitet i videreuddannelsesrådene vil jeg ikke afvise, at psykiatri kan indgå som en del af turnus«, siger Eva Hammershøy.

For Sundhedsstyrelsens bord er det umiddelbart ikke, nævner hun og tilføjer, at tiden ikke er moden til, at Sundhedsstyrelsen går ind og ændrer målbeskrivelserne i videreuddannelsen allerede nu, et lille år efter videreuddannelsesreformen trådte i kraft.

Jan Greve, leder af videreuddannelsesrådet for Region Nord, siger, at Eva Hammershøys udmelding både er rigtig og forkert.

Rigtig, fordi der i målbeskrivelsen for turnus ikke eksplicit står, at den skal bestå af seks måneders ophold inden for de tre velkendte områder.

Forkert, fordi de kompetencer inden for psykiatrien, som skal nås i løbet af turnus, »fylder uendeligt lidt« i målbeskrivelsen.

Jan Greve vurderer, at kravene til psykiatriske kompetencer kan opfyldes med et 14-dages-ophold på en psykiatrisk afdeling, men ikke uden problemer.

Faktisk vil det øge belastningen på de i forvejen underbemandede afdelinger, hvis de i kun 14 dage skal tage sig af uddannelsen af en række yngre læger. De 14 dage vil mere være en byrde end en hjælp, vurderer Jan Greve.

Eva Hammershøy siger, at styrelsen primært kun kan gøre én ting for at skaffe tilstrækkeligt med speciallæger i psykiatri:

Sørge for at der er uddannelsespladser nok.

Problemerne med dårligt image, arbejdsmiljø og organisering er henholdsvis amternes og Dansk Psykiatrisk Selskabs bord, mener hun.

Trods de mørke skyer ser hun bedring i horisonten med de kommende regioner, hvor hun forventer større afdelinger med bedre muligheder for at udvikle et fagligt miljø, som kan tiltrække flere yngre læger.

I hvert fald bør problemet med de manglende psykiatere indgå i drøftelserne af organiseringen af psykiatrien i de nye regioner, pointerer hun.

Samtidig vurderer Eva Hammershøy, at der kan være arbejdsopgaver, som kan udføres af andre faggrupper end psykiaterne.

Væk fra det offentlige

Lars Aakerlund er en blandt flere og flere psykiatere, som søger væk fra gode, faste stillinger i det offentlige til en position som privatpraktiserende - oven i købet uden om Sygesikringen.

Tunge, kroniske patienter og for få resurser i det offentlige til for alvor at gøre noget ved problemet, fik ham til at tage springet sammen med psykiater Jesper Karle og danne Psykiatrisk Privatklinik.

»Jeg er så tilfreds med min ny tilværelse, at jeg umiddelbart ikke vil vende tilbage til det offentlige. Jeg kan konstatere hurtige og intense resultater af mit arbejde. Det har jeg ikke før oplevet«, siger Lars Aakerlund.

Han nævner, at en del kolleger ansat i det offentlige ringer til ham for at få råd og vejledning i at gå uden om sygesikringen og lave egen privatklinik.

Niels Siebuhr, som også er privatpraktiserende, dog med ydernummer, oplever også henvendelser fra kolleger, som pønser på at slippe væk fra det offentlige.

»Jeg fornemmer tydeligt, at mange går og venter på et ydernummer. Der er en stigende interesse for det, og jeg kan godt forestille mig et vist dræn fra det offentlige til det private. De privatpraktiserende kolleger, som jeg taler med, får også jævnligt henvendelser fra overlæger, som ønsker at komme i praksis. Hovedårsagen er, at de ikke trives i distriktspsykiatrien«, udtaler Niels Siebuhr.

Æg i skægget

For mange yngre læger og medicinstuderende har psykiatri stadig en aura af æg i skægget over sig, nævner Dorte Sestoft.

For at gøre specialet mere sexy over for de studerende foreslår hun, at de psykiatriske afdelinger tager det store smil på, når der kommer studerende og yngre læger, og strammer op på uddannelsesforpligtelsen.

Desuden mener hun, at scholarstipendier kunne gøre specialet mere populært hos de medicinstuderende.

Når anæstesiologerne kan, kan vi også, kunne mantraet lyde. For Dorte Sestoft har tænkt sig at tage ved lære af anæstesiologernes rekrutteringsteknik. Hun siger:

»Anæstesiologerne har ikke problemer med at skabe interesse for deres fag, og er det ikke mærkeligt! Et hæsligt stressende fag, hvor man er på hele tiden. Anæstesiologerne har lavet en interessegruppe for stud.med.'er og har herved skabt en identitet som anæstesiolog allerede under studiet. Vi kunne åbne op for en lignende interessegruppe.«

Niels Siebuhr har følgende forklaring på, hvorfor det går galt med at sælge psykiatrien til de studerende:

»Selve lægestudiet prioriterer ikke empati, men fremelsker en meget målrettet og handlingspræget tænkning. De humanistiske aspekter er ikke karrierefremmende«, mener han.

Niels Siebuhr tror også, at mange eller psykiatriegnede studerende slår op i banen, når de første gang på en FADL-vagt møder på en lukket afdeling.

»Det er en voldsom oplevelse, som man ikke er forberedt på. Og det med at øve tvang strider grundlæggende mod vilje og lysten til at hjælpe andre mennesker, som driver mange medicinstuderende«, nævner han.

Jes Gerlach, formand for Psykiatrifonden, mener, at de studerende skulle i praktik hos de privatpraktiserende psykiatere, for her findes succesoplevelserne i hobetal. Her vil de studerende opleve, at det er muligt at helbrede hurtigt, f.eks. depressioner og angst, og det vil utvivlsomt smadre nogle fordomme om faget, mener Jes Gerlach.

Raben Rosenberg, der som professor ved Aarhus Universitet har fornøjelsen af at undervise de medicinstuderende, nævner, at det forvirrer nogle studerende, at specialet på den ene side ligner neurologi meget og på den anden side er en psykoterapeutisk disciplin.

Mod et bedre image

Dorte Sestoft er meget bevidst om, at selskabet skal vende specialets image NU.

»De gode historier skal frem, for mange vil afholde sig fra at gå ind i faget, fordi patienterne er for kroniske, der er ikke noget at gøre, og det hele går op i snak og tværfaglighed, hvor man skal konstituere sig selv i det ene møde efter den andet«, siger hun.

Derfor agter selskabet at ansætte en pressekonsulent, og bestyrelsesmedlemmerne har lige været på pressekursus.

»Vi skal mere på banen med de gode historier. Ikke fordi vi vil fremstille faget rosenrødt, men for at aflive nogle fordomme og fortælle, hvad psykiatrien også kan. Vores information skal være målrettet og udadvendt. Vi skal skrive i aviserne og medvirke i artikler for at styrke imaget. Vi skal være proaktive og f.eks. klart melde ud, at antallet af tvangsbehandlinger skal ned. Jeg er optimist. Mange læger er bredt interesserede, også humanistisk. Så jeg kan ikke forestille mig andet end, at vi kan gøre noget alvorligt i forhold til vores image.«, udtaler Dorte Sestoft.