Psykiatere protesterer mod nye psykologroller

13 ugers psykopatologisk uddannelse gør ikke psykologer kompetente til at udføre en psykiaters arbejde. I hvert fald ikke til at gå stuegang, modtage akutte patienter og visitere. Det mener mange psykiatere, der vender sig skarpt imod et oplæg fra Danske Regioner, der skitserer en ny uddannelse for psykologer, der bl.a. skal gøre dem i stand til at udføre de funktioner. Uddannelsen til specialpsykolog, som det skal hedde, er fireårig, men flere psykiatere vurderer, at den ikke giver den færdige specialpsykolog tilstrækkelig viden om sygdom, farmakologi og diagnostik til at kunne tage sig af de opgaver.

Psykologerne på deres side føler sig klar.

»Vi gør det allerede nogle steder. Det er en del af vores fag. Uddannelsen giver specialpsykologerne kompetence til at afgøre, hvornår patienten har brug for en læge,« siger formanden for Dansk Psykologforening, Roal Ulrichsen.

Dansk Psykiatrisk Selskab har ikke deltaget i arbejdet med uddannelsen, men har været til et enkelt møde, hvor de har udtrykt nogle forbehold, siger selskabets formand, Anders Fink-Jensen:

»Vi ser meget gerne, at psykologer bliver opkvalificeret. Vi mangler f.eks. psykoterapeuter og neuropsykologer. Nu har man i stedet lavet en overbygning, som på nogle måder er kalkeret fra den lægelige specialuddannelse med i- og h-forløb. Meget af det er o.k. Men vi har en række forbehold, og visse områder foreslår vi ændret. Udkastet lægger f.eks. op til, at specialpsykologerne skal varetage visse funktioner i forbindelse med henvisning, diagnostik og akutbehandling. Der savner vi en formulering om, at det skal foregå under lægelige ledelse. Nogle af opgaverne vil specialpsykologerne desuden ikke opnå kompetence til, f.eks. at vurdere effekt og bivirkninger af psykofarmakologisk behandling.«

Anders Fink-Jensen har fremført sine synspunkter ved endnu et møde med Danske Regioner, som fandt sted efter denne redaktions afslutning. Om det vil føre til ændringer, vides endnu ikke, men ifølge oplægget skal uddannelsen løbende evalueres.

Oplægget til uddannelsen til specialpsykolog sigter mod en specialuddannelse målrettet børn- og ungepsykiatrien og en for voksenpsykiatrien. Begge starter med et introduktionsforløb på et år. Specialuddannelsen tager i alt fire år og sker i ansættelsesforhold (se i øvrigt boks). Det er regionernes plan, at de første psykologer kan begynde på uddannelsen i starten af næste år - 15 på børne-ungdoms-psykiatrilinjen og 30 på voksenlinjen

Psykologer i ambulante tilbud

Baggrunden for den nye uddannelse er en kombination af lange og voksende ventelister til de psykiatriske tilbud og mangelen på psykiatere. Med de nye psykologer vil der kunne ske en opgaveglidning fra psykiatere til specialpsykologer, så psykiaterne bliver aflastet.

Men psykiatere mener, at problemerne bedre kunne angribes ved at opruste de ambulante tilbud til de mange patienter, der går rundt med en ubehandlet psykisk lidelse. Mange af dem kan behandles med samtaleforløb hos psykologer.

»Omkring 100.000 patienter går rundt med en ubehandlet lidelse. Det er patienter med OCD, bulimi, let depression, borderline, PTSD, spiseforstyrrelse og panikangst. Det er lidelser, som psykologer kan behandle ambulant, hvis de får en efteruddannelse i psykoterapi. Det offentlige burde hellere bruge pengene på at etablere de tilbud og finansiere en efteruddannelse i psykoterapi. Det kan godt undre, at man vil have psykologer til at gå stuegang, når der findes tonsvis af ambulante ting, de kan gøre,« siger overlæge på Psykiatrisk Afdeling på Rigshospitalet, Martin Balslev Jørgensen, der daglig oplever den pressede situation, som de nye uddannelsen udspringer af.

Han mener, at det er »noget underligt noget« at en af begrundelserne for at lave den nye specialpsykologuddannelse er, at der mangler personale.

»Jamen, så ansæt dog nogle, siger jeg. Der mangler masser af psykologer i psykiatrien, og de kan åbenbart skaffes for penge.«

Det ville lette presset på de psykiatriske afdelinger betydeligt, mener han:

»Det offentlige har et enormt efterslæb på disse ikkepsykotiske sygdomsområder. Fik man psykologer ind her, ville det i den grad aflaste hospitalsvæsenet. I dag kommer de i stedet for ubehandlet ind på psykiatrisk afdeling, og vi har ikke nogen steder at henvise dem til. Psykologer kan også varetage samtaleforløb i distriktspsykiatrien og for den sags skyld med indlagte patienter.«

Ambulant behandling med psykologer

På Rigshospitalets anoreksiklinik arbejder otte psykologer. De udfører dialektisk adfærdsterapi. De har opgraderet deres kompetencer med kurser i denne særlige samtaleterapi. Patienterne er henvist dertil af psykiatere. Det er et ambulant tilbud af den type, som psykiaterne efterlyser mange flere af, og hvor behandlingen udføres af psykologer.

Klinikkens overlæge, Marianne Hertz, siger:

»Vi har denne store og besværlige gruppe, der kaldes borderline. Patienterne er karakteriseret ved at have op- og nedture hele tiden. Når de bliver kede af det, bliver de rigtig kede af det, og så skærer de sig selv eller tager et glas piller eller gør noget andet destruktivt. Der er muligt at behandle dem psykologisk, og man ved, at det ikke er særligt sundt for dem at være indlagt. Derfor er det vigtigt at tilbyde dem målrettet behandling så hurtigt som muligt i stedet for at de ligger i en seng og bliver mere ustabile.«

Der er flere forskellige beslægtede psykologiske behandlingstilbud til denne gruppe, og her på RH er tilbuddet dialektisk adfærdsterapi, som har en dokumenteret effekt. Det er en ren psykologisk behandling.

»Men behovet for den type behandlingstilbud er uanstændigt udækket - folk står på venteliste i årevis til denne og alle andre behandlinger inden for anoreksien. Men der er ikke penge til mere. Vi glæder os til behandlingsgarantien til næste år, hvor vi regner med, at der kommer andre kvalificerede spillere på banen,« siger Marianne Hertz.

Kontorchef i Danske Regioner, Tommy Kjelsgaard, oplyser, at regionerne har fået 600 millioner kroner til over de næste år at implementere behandlingsgarantien i psykiatrien.

»Jeg regner med, at regionerne vil bruge pengene blandt andet på tilbud til de ikkepsykotiske patienter, altså bulimi, borderline, panikangst mv. Det kan være tilbud både i privat og offentligt regi, og det bliver hovedsageligt psykologtilbud. Men det fjerner ikke behovet for specialpsykologer,« pointerer han.

Psykiatere tror ikke på det

Den etårige introduktionsuddannelse til specialpsykolog indeholder 15 timers psykopatologi og hoveduddannelsen cirka 13 ugers psykopatologi. Meget af læringen skal desuden foregå på arbejdspladsen, fremgår det af oplægget.

Men det lyder ikke overbevisende i Martin Balslev Jørgensens ører. Han tvivler på, at specialpsykologerne bliver kvalificerede til at tage del i det akutte arbejde, visitere og gå stuegang, sådan som målet med uddannelsen er.

»Det akutte arbejde i psykiatrien er somatisk meget tungt. Psykiatrisk Skadestue på Rigshospitalet lavede for et par år siden en undersøgelse, som viste, at over halvdelen af de patienter, der dukker op, fejler noget somatisk oveni. Patienter, der kommer her, har forgiftninger, opkast, kvalme, kranietraumer osv. De har brug for det rigtige personale, dvs. omsorgspersonale - og også læger. Eventuelt kan man opgradere sygeplejersker. Nogle patienter har psykiatriske symptomer fra en somatisk sygdom. Andre har begge dele. De kommer ikke ind med et stempel, der fortæller, hvad de fejler. Nogle skulle slet ikke være her, men på traumecentret. Men alle disse patienter skal udredes. Og det kan specialpsykologen ikke.«

Hvorfor ikke?

»Vi får for eksempel ældre ind på afdelingen med en kuffert fuld af somatisk medicin, som kan udløse forskellige sindslidelser og give anledning til differentialdiagnostiske overvejelser. Der skal man vide, hvad man har med at gøre. Det har psykologerne ikke forstand på, fordi de ikke har haft nok sygdomslære, og ud fra oplægget ser det ikke ud til, at de får det. Derfor skal de ikke være først i visitationslinjen. De kan derimod godt visitere til noget, de ved noget om, hvornår der er brug for noget samtaleterapi.«

Cheflæge i psykiatrien i Region Nordjylland, Jørgen Achton Nielsen har siddet med i arbejdsgruppen bag den nye uddannelse. Han karakteriserer først og fremmest uddannelsen som en »opkvalificering af psykologen i psykiatrien. Den rummer både klinisk psykiatrisk erfaring og teoretisk erfaring, så psykologen kan fungere på en ny måde i psykiatrien.«

Specialpsykologen kommer til at fungere længere fremme, end psykologer ellers gør i psykiatrien, forklarer han:

»Det sker i samarbejde med lægegruppen for eksempel i forbindelse med indlæggelse og med stuegangsopgaver. Allerede i dag varetager psykologerne mange selvstændige opgaver på området. Med uddannelsen træder de længere ind i psykiatriske sammenhænge. Men de erstatter ikke psykiaterne. Psykologerne skal således ikke varetage somatiske og medicinske behandlingsopgaver. Jeg forestiller mig for eksempel ikke, at en psykolog går forvagt på en psykiatrisk skadestue,« siger Jørgen Achton Nielsen.

Forskellige kulturer

Lægernes faglige organisationer er principielt enige om, at opgaveglidning generelt skal tilskyndes. Men der er grænser. Og dette oplæg rummer nogle af dem, mener formanden for FAPS, psykiater Niels Siebuhr:

»Jeg vil ikke bryde mig om at en psykolog med 13 ugers efteruddannelse skulle afgøre en akut patients videre behandling. Jeg kan ikke forestille mig, at man kan få kompetencen med så kort en efteruddannelse.«

Men kan du se psykologer gå ind nogle flere steder i psykiatrien end de gør i dag?

»Ja, det kan jeg sagtens. For der er en del behandlinger i psykiatrien, som ikke er medicinsk baseret. Når man har klarlagt, at en patient skal i samtalebehandling af en art, kan psykologer med den rette uddannelse stå for det.«

Hvordan synes du så, uddannelsen skal se ud?

»Dels kunne det være en psykoterapeutisk uddannelse. Dels skal de uddannes i hospitals- og lægekulturen. I dag ser vi meget ofte, at de psykologer, der arbejder på afdelinger, har svært ved at vænne sig til lægers mere målrettede måde at gribe tingene an på. De indgår ikke rigtig i hospitalskulturen. Jeg oplever, at psykologer har bløde effektmål, som er svære at konkretisere ud i et forløb, hvor man sætter en ramme for et behandlingsforløb på eksempelvis fem samtaler. Og det kan vi mærke på psykologerne, der kommer ind på afdelinger. Derfor bør en specialuddannelse for psykologer indeholde nogle af elementerne fra lægekulturen.«

Stod det til Anders Fink-Jensen startede man et helt andet sted.

»Man kunne starte med at analysere, hvor megen tid psykiatere anvender i dag på at udføre ikkepsykiatrisk arbejde og så give dem aflastning ved for eksempel flere sekretærer og bedre it-forhold. Så kunne psykiaterne koncentrere sig om deres kerneopgaver. Og så skulle man lave en analyse, der afdækker, hvor behovet for opkvalificerede psykologer er størst.«

Danske Regioners bestyrelse har for nylig godkendt uddannelsesoplægget og er blevet enig om at føre det ud i livet til næste år. Det kommer til at koste 5,4 millioner kr. om året. Hvordan det skal finansieres ligger ikke fast. Oplægget er sendt til Sundhedsstyrelsen, fordi regionerne gerne vil have en form for blåstempling af uddannelsen som en sundhedsfaglig uddannelse. Viser det sig, at Sundhedsstyrelsen ikke vil godkende uddannelsen som skitseret, vil regionerne starte den alligevel, oplyser kontorchef i Danske Regioner, Tommy Kjelsgaard.

opgaveglidning på højt politisk niveau

Ved de netop overståede økonomiforhandlinger mellem regering, regioner og kommuner blev parterne enige om at sigte efter at nå en politisk aftale om opgaveglidning i dette efterår. Det sker i regi af trepartsforhandlinger og en særlig task force, der i flere måneder har arbejdet på et katalog over gode eksempler på opgaveglidning. Det er bl.a. »et øget fokus på, hvordan forskellige personalegrupper med målrettet kompetenceudvikling kan oplæres til at varetage nye opgaver.« Ifølge aftalen skal Danske Regioner etablere en national referencegruppe, som skal sikre en systematisk gennemgang, opsamling samt spredning af viden og erfaring om opgaveglidning. Den gruppe skal bestå af repræsentanter fra regionerne, de centrale sundhedsmyndigheder og de faglige organisationer.

Boks:
UDDANNELSEN TIL SPECIALPSYKOLOG


Uddannelsen har to retninger: Specialpsykolog i børne-og ungdomspsykiatri og specialpsykolog i voksenpsykiatri.

Begge tager fire år, hvoraf et år er et introduktionsforløb.

Inden for voksenlinien vil uddannelsen give psykologen funktioner i forbindelse med bl.a.

- diagnostisk vurdering

- visitering

- vurdere effekt og bivirkninger af farmapsykologisk behandling

- udføre misbrugsbehandling

- gennemføre gerontopsykologisk behandling

- deltage i akutarbejde

- indgå i stuegang

Læs mere: www.regioner.dk

Boks:
TRE SPØRGSMÅL TIL

Roal Ulrichsen formand for Dansk Psykolog Forening

Hvorfor vil psykologerne have en specialuddannelse og udføre opgaver som at gå stuegang, akutarbejde og visitere?

Danske Regioner ønsker en psykiatri i verdensklasse samtidig med, at der er lange ventelister i psykiatrien - og mangel på læger. Derfor vil det næsten være en forsømmelse, hvis vi ikke tænker i udvikling og samarbejde.

Det er meget naturligt at skabe en uddannelse, som giver specialpsykologen en øget viden om det psykopatologiske og farmakologiske område. Fordi det er en del af vores fag at udøve terapi og behandling, og fordi psykologer er uddannet i psykens anatomi ligesom lægerne er i legemets. Den optimale behandling foregår i tværfagligt samarbejde.

Men psykologuddannelsen indeholder ikke meget somatik og

sygdomsforståelse?

Psykologen har ikke stor viden på det farmakologiske og somatiske område, men vi forestiller os heller ikke en psykiatri uden psykiatere eller uden medicin. Vi ved fra hverdagens erfaringer på mange afdelinger, at psykologer og psykiatere allerede arbejder tæt sammen om udredning og behandling.

I skal deltage i det akutte arbejde og i visiteringen. Kan I det?

Halvdelen af patienterne har også en somatisk lidelse. Hvordan vil en psykolog tackle det?

En stor del af uddannelsen omfatter undervisning i psykopatologi, som jo bl.a. handler om komorbiditet. Derudover indgår undervisning i neurologi/neuropædiatri samt biologiske behandlingsprincipper. Det betyder, at psykologen, der modtager akutte patienter, vil være i stand til at vurdere, om der kan være et somatisk problem, der skal undersøges nærmere. Er der den ringeste tvivl, skal psy kologen tilkalde en læge. Mange akutte indlæggelser sker desuden via den praktiserende læge - og i de tilfælde er den somatiske udredning foretaget.

Jeg vil også sige, at nyuddannede læger og psykologer står nogenlunde samme sted hvad angår behov for kompetenceudvikling, når de træder ind i psykiatrien. Dog med forskellige forudsætninger for at arbejde med psykologiske, biologiske og sociale forhold. Det er derfor yderst hensigtsmæssigt med et stærkt tværfagligt samarbejde. Nogle alvorlige psykiske tilstande kræver primært lægefaglig ekspertviden, mens andre alvorlige tilstande primært kræver psykologfaglig viden.