Psykiatriens dilemma - om autonomi og paternalisme

En gang var alting mere enkelt: Lægen synes, det er bedst for patienten at blive indlagt. Han undersøger, diagnosticerer, ordinerer, behandler og udskriver igen. Vi kan idyllisere yderligere og sige, at pa-tienten herefter var rask, glad og tilfreds. Den paternalistiske position var den gamle lægerolles ideal, set både med professionelle og med brugerøjne. Men det var i gamle dage. Psykiatrien har udviklet sig i takt med det øvrige samfund. I dag bestemmer patienten som udgangspunkt selv, og det er et stort fremskridt. Men for at kunne udøve sin selvbestemmelse kræves et udgangspunkt, hvor man er i besiddelse af sin sunde fornuft. Denne er ikke til stede under et psykotisk sammenbrud, hvor den syge har mistet evnen til at vurdere virkelighedspræget af sine oplevelser, følelser og forestillinger. Et eksempel er en person på bistandshjælp, som køber sig en dyr bil og en stor villa under en mani - uden at have råd. I disse situationer kan lægen have en paternalistisk pligt til at hjælpe den syge med at genetablere den sunde fornuft og dermed grundlaget for en autonomi.

Der er med andre ord stadig ikke frit valg på alle hylder, heller ikke hos psykiateren. At der er økonomiske og prioriteringsmæssige hensyn, der gør sig gældende, er én sag. Dér ligner psykiatrien alle andre lægelige specialer. Men at borgerens, brugerens, patientens habilitet må anfægtes og vige for lægelig paternalisme, det er ganske enkelt ikke i tråd med tidens politiske vinde om patientrettigheder, autonomi og valgfrihed. Men det er psykiatriens virkelighed, og derfor et vilkår i dagligdagens klinik. Samtidig er det kilden til frustration hos alle involverede. For hvad er rigtigt og hvad er forkert? Patienten vil det ene, lægen noget andet og de bekymrede pårørende noget tredje. Hvis stemme vejer tungest? Hvem er den gode psykiater? Hvad er den bedste løsning? Eksisterer det ideelle valg?

Lad os digte en sygehistorie med én begyndelse og fire forskellige slutscenarier. Alle scenarier er inspireret af oplevelser, vi har i klinikken under vores daglige færden på hospitaler, sygehuse og i folks hjem.

Sygehistorie: Jens hører stemmer derhjemme, føler sig overvåget af efterretningstjenesten og smadrer møbler. Forældrene føler sig truet og tilkalder politiet, som har svært ved at tale ham til ro.

Politiet får ham overtalt til at tage med på den psykiatriske skadestue. Han virker angst, anspændt og aggressiv.

Politiet kan ikke give andre oplysninger end, at de blev kaldt til et husspektakel, hvor alle syntes vældig ophidsede, og at de ikke kunne tale Jens til fornuft. Ingen kunne nå ham. Det virkede, som om han ville forsætte ødelæggelserne, hvis de forlod ham. Han havde ikke drukket alkohol. Han så sig mistænksomt omkring hele tiden, som om nogen var efter ham.

Scenarie 1: Vagthavende psykiater finder Jens psykotisk og behandlingstrængende. Han tilbyder Jens medicin og indlæggelse, hvilket han vredt afslår. Spændingen øges. Han forlanger at måtte gå fra dette »autoriserede torturcenter«. Han har jo ikke gjort nogen fortræd. Han mener, at andre forsøger at gøre ham fortræd. Der tilkaldes en vagtlæge med henblik på tvangsindlæggelse på afdelingen. Vagtlægen finder Jens psykotisk og til fare for andre og sig selv, idet han truer med korporlig hævn over sine forfølgere. Enten må de eller han dø. Han tvangsindlægges.

På afdelingen er Jens vred og bange. Han tilbydes medicin og samtaler, men han vil hverken tale eller have »tossemedicin«. Han oplever personalet som sine fjender og vil ikke samarbejde med dem. Han forveksler personalet med personer, han har mødt tidligere i sit liv og kalder dem ved andre navne end deres egne. Han er hele tiden på vagt og tør ikke søge hjælp hos personalet eller modtage angstdæmpende medicin.

Der planlægges tvangsbehandling, da Jens er tiltagende psykotisk. Jens klager over den påtænkte behandling. Klagen har opsættende virkning ifølge loven, hvilket betyder, at man ikke kan begynde tvangsbehandlingen, før Patientklagenævnet har taget stilling til sagen. Lægerne skriver en erklæring, og der afholdes patientklagenævns-møde, hvor Jens deltager. Afdelingen får medhold i ønsket om tvangs- behandling. Tvangsbehandlingen begyndes.

I takt med den medicinske behandling svinder både angsten og de psykotiske symptomer i løbet af nogle uger. Jens er nu i stand til at samarbejde, men ønsker dog at anke patientklagenævnets afgørelse. Han mener ikke, at man kan have fuld tillid til mennesker, som har påtvunget ham en medicin, han i sidste ende mener forældrene burde have haft.

Dilemma: Jens er blevet behandlet for en psykose, men har mistet tilliden til systemet. Vil han mon få den igen? De pårørende er lettede, men deres bekymring over, om Jens ved et fremtidigt tilbagefald vil lade sig behandle, består.

Scenarie 2: Vagthavende psykiater finder Jens psykotisk og behandlingstrængende. Jens nægter at lade sig indlægge, men forældrene kan overtales til at »mandsopdække« ham i 1-2 dage. Psykiateren finder alt i alt på længere sigtikke grundlag for tvangsindlæg-gelse under hensyn til samarbejdet med Jens, og familien tager hjem. Alle parter har bævende hjerter - Jens på grund af fortsatte forfølgelsesforestillinger, forældrene på grund af et meget stort ansvar og lægen ved tanken om, hvad det vil udvikle sig til. Går det som håbet, Jens besinder sig og erkender et behov for hjælp? Eller revner ballonen med et brag med ny involvering af politiet til følge. Eller det værst tænkelige, at Jens gør alvor af sine trusler om vold.

Dilemma: Jens har måske bevaret tilliden til systemet, men hvad med forældrene? Og kan det ellers gode samarbejde med politiet bære en involvering igen? Jens er stadig syg. Gør han et forsøg på selvmord? Er han bedre stillet mht fremtidig behandlingsalliance når alt kommer til alt?

Scenarie 3: Psykiateren finder Jens psykotisk og behandlingstrængende. På skadestuen taler Jens meget lidt, er bange og mumler noget om forfølgere. Psykiateren taler med ham og går med på tanken om, at nogen er efter ham og vil ham ondt. Hun siger, at verden kan være ond, og at bange forældre kan synes onde. Hun siger også, at hun kender en god måde at undgå forfølgerne en tid. Jens kan få noget beroligende medicin, så han kan få sovet og få kræfter til at tænke klarere i denne situation. Psykiateren kan tilbyde ham en seng bag låste døre, så han kan være tryg og få hvilet ud. Jens går med på hendes forslag, bliver indlagt på afdelingen og får antipsykotisk medicin. Han får sovet. Næste dag er han forvirret og kan ikke helt forstå, hvad det hele går ud på. Han veksler mellem at tro, at han er blandt nogen, der vil hjælpe ham, og at han ikke kan stole på dem. Personalet er venlige og overtaler ham til at tage den med ro i afdelingen i nogle dage, til faren er drevet over. Efterhånden får medicinen forfølgelsesforestillinger til at forsvinde. Han vedbliver at tage medicin og finder forfølgelsestankerne mere og mere urealistiske. Han bliver også efterhånden klar over, at personalet, for at undgå at der blev foranstaltet tvangsindlæggelse, gik med på hans syge idé om, at han var forfulgt. Efter nogle uger planlægges i fællesskab en udskrivelse med fortsat kontakt til psykiateren og fortsat medicinering.

Dilemma: Hvilken tillid har Jens til psykiateren i fremtiden? Hun var jo med på at lade som om, at han havde sin fulde fornuft, da han var psykotisk. Jens' vurdering er som mange andres delt i to: På den ene side, at psykiatere bare manipulerer for at få deres behandling og vilje igennem og på den anden side, at psykiatere skal gøre alt for, at han kommer i behandling så hurtigt som muligt, så han selv og hans familie ikke står magtesløse og alene med problemet.

På papiret ser det svære ofte let ud, og de gode løsninger springer frem mellem beskrivelsen af alt det, der er kompliceret, fastlåst og ufremkommeligt. Hvorfor gjorde psykiateren ikke blot »det rigtige«, hvorfor faldt alt ikke bare på plads? Hvor blev miraklet af? Havde psykiateren for travlt? Havde hun for lidt træning i at håndtere vanskelige situationer? Eller var der helt andre årsager?

Det 4. (og optimale) scenarie kunne se sådan ud:

Der er god tid på skadestuen, og to personer kan gå fra til at tale med Jens i lang tid. Jens føler sig overvåget, men falder efterhånden mere til ro og accepterer at få sig lidt søvn efter at have våget i 6 timer. Da han har sovet, er han igen mistænksom og ønsker at forlade stedet. Personalet taler med ham om at blive lidt længere, indtil han føler sig mere parat til at møde verden udenfor igen. Efter endnu et halvt døgn i skadestuen, kan han begynde at fortælle om dem, der er efter ham. Personalet kan via afklarende spørgsmål få Jens til at indse, at han får blandet fantasi og virkelighed sammen. Han indvilger i at få hjælp til at få dæmpet angsten så meget, at han kan håndtere verden udenfor uden voldsom panik. Han får medicin, så han bedre kan slappe af og få sovet, men han vil ikke indlægges, da han mener, at det vil få de forfølgende til at tro, han er sindssyg. Der træffes aftale om samtaler den følgende dag og efterfølgende ugentlig opfølgning hos speciallægen i det distriktspsykiatriske center.

Jens er nu mere rolig, da han går fra skadestuen. Da han kommer hjem, er forældrene imidlertid bange og snart opstår der tumult og slagsmål, som går ud over faderen, der bliver væltet omkuld og slår sig. Jens bliver forskrækket, og tænker han vil blive straffet af forfølgerne. Han søger hjælp i skadestuen og accepterer denne gang at blive indlagt. Der er nu en god behandlingsalliance, som skaber mulighed for, at Jens fremover bliver i behandlingen og lærer at søge hjælp i tide.

Når stormen rides af på en lempelig måde, er alle glade. Men i den psykiatriske dagligdag, er po-sitionerne ofte fastlåste. Lægen er bundet af sin lægeetik og et retspsykiatrisk lovapparat, og patienten er bundet af sin inderste, psykotiske overbevisning. De pårørende vil fortvivlede fastholde, at et psykotisk menneske ikke skal have lov at gå i hundene i et velfærdssamfund, falde igennem for til sidst at ramme bunden med et brag. Hvilken vej er så den rigtige? Er den gode psykiater, den der prioriterer at mindske symptomerne på kort sigt på trods af den tabte alliance med patienten? Eller den der prioriterer en god behandlingsalliance på længere sigt på trods af akutte risici for patient og pårørende? Eller den der prioriterer at omgås sandheden med en vis letfærdighed for at undgå konfrontation og opnå hurtig behandling? Alle forsøger på hver deres måde at følge det mindste middels princip om, at behandlingen til enhver tid bør finde sted på det mindst indgribende niveau. Men klarheden og overskueligheden i deres handlinger divergerer.

Alle tre psykiatere kan kritiseres. Ofte står man i en situation, hvor man ikke kan opnå den optimale løsning. Måske mangler der ressourcer, og måske mangler der viden, forståelse og evner. Behandlernes redskaber er det, man kan høre, se og fornemme, og mistolkninger er en mulighed. Det gælder også for andre, som har mindre viden om psykiatri. Løsningerne afhænger af, hvilke vinde der blæser for øjeblikket mht ressourcer, tolerance, viden og politiske ideologier. Ønsket om mirakelløsninger møder man dagligt fra såvel brugerne af systemet, fra deres pårørende, fra administratorerne, fra politikerne og også fra behandlerne selv.

Vi er på vej i en behandlingsudvikling, hvor lægernes viden øges. Vi ved i dag, at prognosen for et psykotisk menneske som Jens forværres, jo længere han er i sin psykotiske tilstand. Det er derfor vigtigt at tilbyde medicinsk behandling tidligst muligt. Hver gang en ny behandling bliver indført, vil nogle blive hjulpet, og andre blive skuffede. Diagnosesystemet er en hjælp, men giver kun overordnede retningslinjer. Den information, der ligger i en diagnose er imidlertid ikke nok. Der er store individuelle forskelle i behovet for støtte og behandling, og en individuel tilpasset behandling er altid nødvendig.

Selvom færdige svar står i kø, både hos eksperten i andres sygdomme og eksperten i, hvordan det føles at være syg eller at være pårørende, så kan ingen af parterne forvente et mirakel. Problemer opløses sjældent i skøn harmoni.

Men arbejdet i og med psykiatrien er meningsfuldt og samtidig givende i mødet med mennesker, som trods mange lidelser og en ringe forståelse fra samfundets side, formår at skabe sig en værdig tilværelse. Dette møde mellem psykiateren og patienten, vil altid være et møde mellem den professionelles verden og brugeren med sin subjektive, personlige oplevelse af sygdommen og dens ubehag. Trods denne asymmetri, vil den gode psykiater være nærværende, forsøge at møde patienten i øjenhøjde og etablere et fælles narrativ, en fælles historie, om, hvad problemerne er. Denne historie er grobunden for den behandlingsalliance, som skal vokse ud af mødet og den behandling, der skal tilbydes.