Psykologisk intervention ved koronarsygdom

EVIDENSBASERET MEDICIN

Iskæmisk hjertesygdom (IHS) er en førende dødsårsag for både mænd og kvinder i de industrialiserede lande, og selv om dødeligheden i de senere år er faldet markant, var IHS i 2000 årsag til 20.000 dødsfald i Danmark, hvilket svarer til 36% af alle dødsfald [1]. Den bedre overlevelse skyldes blandt andet en ændret og intensiveret behandling af hjertepatienter. Mange af de patienter, der overlever akut myokardieinfarkt (AMI) eller hjertekirurgi bliver i dag tilbudt hjerterehabilitering. Interventionen er forskellig fra center til center, men i hovedparten af centrene omfatter den korte fysiske træningsprogrammer og undervisning [2, 3]. I nogle tilfælde anvendes der psykologiske interventioner, der har det for-mål at reducere risikofaktorer og øge patienternes evne til at håndtere den nye situation. Mange af disse former for behandling er uklart definerede og kan omfatte alt fra rådgivning til psykoterapi. I modsætning hertil virker de psykologiske interventioner, der rummer stressmanagement, mere veldefinerede. Ved stressmanagement benyttes afslapningsøvelser i kombination med adfærdsstrategier og kognitive strategier, herunder kognitiv selvinstruktion, omstrukturering og problemløsning [2]. I forskningen i stressmanagement for patienter med IHS har man typisk fokuseret på flere spørgsmål.

1. Reducerer stressmanagement den stresstilstand, som er en følge af den kardiologiske sygdom?

2. Reducerer stressmanagement risikoen for flere hjertetilfælde? Denne hypotese bygger på den antagelse, at stress bidrager til risiko for flere hjertetilfælde, enten direkte eller som en funktion af den potentielle stressrelaterede adfærd, f.eks. rygning.

3. Ændrer stressmanagement den såkaldte type A-adfærd? Disse personlighedstræk, der er præget af fjendtlighed, er vist, om end ikke entydigt, at være relateret til hjertesygdom [2].

I tidligere analyser af psykologiske interventioner og stress-management hos patienter, der har haft AMI, er det konkluderet, at man med programmerne målrettet søgte at reducere type A-adfærd eller var fokuseret på at lære patienten stress-reducerende teknikker [4]. Disse interventioner synes at være effektive til at reducere psykologisk stress, men der er kun ringe evidens for påvirkning af mortalitet og sygelighed hos hjertepatienter. Selv om der i nogle analyser er fundet en effekt af psykologiske interventioner på mortalitet [5], har ingen af ovennævnte metaanalyser været systematiske, og nogle inkluderede endda studier, der ikke var randomiserede. Dette er baggrunden for, at denne Cochrane-analyse synes at være indiceret.

Formål og udvælgelse

Formålet med Cochrane-analysen var at fastslå effekten af psykologiske interventioner, især stressmanagement, på sygelighed og mortalitet hos patienter med IHS. Desuden vurderedes effekten på mål for psykologisk velbefindende og modifikation af kardiologiske risikofaktorer. Der inkluderedes udelukkende randomiserede, kontrollerede undersøgelser med parallelgruppedesign af voksne med AMI, koronar bypass (CABG), angioplastik (PTCA), angina eller angiografisk verificeret IHS.

Alle undersøgelser af ikkefarmakologiske, psykologiske interventioner, der var udført af ansatte i sundhedsvæsnet med specifik træning i disse teknikker, kunne inkluderes. Den psykologiske intervention kunne være med eller uden anden form for rehabilitering, mens kontrolgruppen skulle tilbydes sædvanlig behandling eller anden rehabilitering. Der krævedes en opfølgning på mindst seks måneder.

Resultater

Ved litteratursøgningen blev der fundet 6.535 undersøgelser, hvoraf 331 blev udvalgt til yderligere vurdering. Af disse opfyldte 36 studier med samlet 12.841 patienter de opstillede kriterier. Blandt de 36 inkluderede undersøgelser benyttede man i 15 psykologiske interventioner alene, mens man i 20 anvendte psykologiske interventioner kombineret med anden rehabilitering. I 18 af de inkluderede studier var interventionen stressmanagement. I syv undersøgelser benyttedes stressmanagement isoleret, og i 11 benyttedes stressmanagement kombineret med anden rehabilitering.

Hovedparten af undersøgelserne inkluderede patienter uden identificeret psykopatologi forud for randomiseringen, men i fire undersøgelser benyttedes psykopatologi som et inklusionskriterium. I en undersøgelse var der mere end en psykologisk interventionsgruppe. I mange tilfælde var kvaliteten af undersøgelserne ringe, og der var i de fleste tilfælde ikke redegjort for randomisering. Kun i seks tilfælde havde man blindet effektmål.

Ved metaanalysen fandtes der ingen effekt af psykolo-gisk intervention på hjertemortalitet (odds-ratio (OR) 0,93, 0,81-1,06). Der var dog en signifikant reduktion på 22% af ikkefatale reinfarkter i interventionsgruppen (OR 0,78, 0,67-0,90) i de 18 undersøgelser, hvori der rapporteredes om dette udkomme. I dette tilfælde kunne man imidlertid påvise evidens for publikationsbias. Revaskularisering blev benyttet som effektmål i 15 undersøgelser, og der fandtes ikke signifikant forskel på grupperne. Lignende resultater blev fundet i undersøgelser, hvori der blev benyttet stressmanagement, og samlet var resultaterne domineret af to store studier (4.809 patienter), der begge viste manglende effekt på alle hjerteparametre.

I metaanalysen blev der fundet signifikant positiv effekt af de psykologiske interventioner på angst, depression og mere sammensatte psykologiske mål. I få studier blev der rapporterede om modifikation af kardiologiske risikofaktorer eller livskvalitet.

Diskussion

Denne Cochrane-analyse er en opdatering af en tidligere og indeholder en mere omfattende søgestrategi og flere undersøgelser. Det er en svaghed ved analysen, at de fleste inkluderede undersøgelser metodologisk er særdeles varierende med inklusion af patienter med forskelligartede kardiologiske tilstande. Undersøgelserne er præget af mangelfulde beskrivelser af randomisering, forskellige effektmål og uensartede psykologiske inventioner, der indimellem gives sammen med anden rehabilitering, og forskellige kontrolgrupper. Der er anvendt uensartede mål for angst, depression og stress, som gør sammenligning vanskelig og validiteten i forhold til psykiatriske diagnoser ringe. Derudover er analysen domineret af få store, nyere undersøgelser, hvor tilstedeværelse af psykopatologi blev benyttet som inklusionskriterium [6, 7].

Sammenfattende konkluderes det i analysen, at psykologiske interventioner ved IHS ikke har effekt på hjerteparametre, eller at effekten skyldes publikationsbias. Det anføres, at psykologiske interventioner har en beskeden effekt på angst og depression og kan resultere i værdifulde adfærdsændringer. Analysen giver dog intet svar på, hvornår psykologiske interventioner er påkrævet, og hvorvidt det er vigtigt at forebygge psykologiske reaktioner, eller om behandling, når de er opstået, er tilstrækkelig.

I en tidligere metaanalyse af forebyggelsesprogrammer for IHS-patienter blev der ikke fundet nogen effekt på mortalitet, men et reduceret antal genindlæggelser samt øget funktionsniveau og forbedret livskvalitet [ 8]. Der var som i nærværende studie desuden effekt på psykiske parametre.

I løbet af det seneste årti er den kardiologiske behandling og dermed overlevelsen ved IHD bedret i en sådan grad [1], at det synes problematisk at benytte mortalitet som effektmål i en analyse af hele perioden. Det er sandsynligt, at en eventuel effekt af psykologiske interventioner på overlevelse aftager, når overlevelsen generelt bedres, og når 60% af analysens power er indeholdt i to nyere undersøgelser, er resultaterne ikke overraskende. Der kan således stilles spørgsmålstegn ved, om det er de rigtige spørgsmål, der stilles i nærværende undersøgelse, når der primært fokuseres på mortalitet og morbiditet. I fremtidige undersøgelser bør der lægges mere vægt på andre væsentlige områder, som fysisk og social funktion, sundhedsøkonomi, livskvalitet og psykiske symptomer som angst og depression. Yderligere er det fremført, at psykiske symptomer som angst og depression, der opstår efter en akut opstået hjertesygdom, kan være tidsbegrænsede og led i en tilpasningsreaktion [9], og at en psykologisk indsats, der nedsætter dødeligheden for mænd, kan have den modsatte virkning på kvinder [10]. Der bør derfor i fremtidig forskning overvejes en udvælgelse af patienter, der vil kunne profitere af en psykologisk intervention og om muligt tilbydes kønsspecifikke rehabiliteringstilbud.

I Danmark er rehabilitering af patienter med IHS stadig i sin implementeringsfase, og fokus har primært været på fysisk træning, diæt, rygeophør og forebyggelse i form af medikamentel intervention med betablokkere, statiner, blodfortyndere og antihypertensiva. Fokus på psykiske komplikationer og deres indvirkning på mortalitet og morbiditet hos IHS-patienter [11] er her i landet fortsat i sin spæde vorden, og viden om betydningen af psykiske komplikationer for mortalitet og morbiditet såvel som for erhvervsfunktion og forbrug af sundhedsydelser [12] er sparsomt udbredt. Intervention på dette felt bør medinddrages i den rehabilitering, der i øvrigt tilbydes. Der kunne knyttes faste psykologer og psykiatere til rehabiliteringsteamet til at varetage disse opgaver, og randomiserede, kontrollerede undersøgelser til belysning af effekten af sådanne interventioner hos patienter med IHS er ønskelige.

Korrespondance: Morten Birket-Smith , Liaisonpsykiatrisk Enhed, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: mbs01@bbh.hosp.dk

Antaget: 3. januar 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet