Psykosebegrebet

Sindssygdom og psykose har efter en årelang tradition i dansk psykiatri - og især retspsykiatri - været synonyme, men som påpeget af Brandt-Christensen & Bertelsen i dette nummer af Ugeskriftet [1] er dette efter indførelsen af International Classification of Diseases (ICD)-10 ikke længere nogen given sag. Forfatterne påpeger korrekt, at i den daglige klinik er distinktionen psykotisk/ikkepsykotisk af mindre betydning, men i retspsykiatrien strammer det til. Frihedsberøvelse mv. i medfør af psykiatriloven kan kun finde sted over for sindssyge patienter, og efter straffelovens § 16 er personer, der på gerningstidspunktet var utilregnelige på grund af sindssygdom, straffrie, men idømmes som hovedregel i stedet en psykiatrisk særforanstaltning.

Anvendelsen af begrebet »sindssyg« blev grundigt overvejet af det udvalg (»Kallehaugeudvalget«), der afgav Principbetænkning om tvang i psykiatrien [2]. Den dannede grundlag for den nugældende psykiatrilov, men udvalgets overvejelser indbefattede til en vis grad også straffeloven. Udvalget konkluderede, at sindssygdom burde bevares som det centrale lægelige kriterium for tvangsanvendelsen, »allerede fordi der ikke findes noget brugbart alternativ, som kan give tilsvarende vejledning«. Hemmingsen konkluderer, at »det psykopatologiske sygdomsbegreb, dvs. psykosebegrebet, kan konstitueres alene ved fundamentale brist i de kommunikatoriske funktioner« [3]. Denne brist medfører det realitetstab, der er så centralt i sindssygdomsbegrebet.

For både »Kallehaugeudvalget« og Hemmingsen var psykose og sindssygdom synonyme. Det er vigtigt at fastholde, at der ikke findes noget juridisk sindssygdomsbegreb. Sindssygdom er den danske psykiatriske betegnelse for de psykiske sygdomme, der bl.a. karakteriseres af realitetstab. Derfor har lovgiver anvendt dette ord, som altså også er et psykiatrisk begreb. Man må med »Kallehaugeudvalget« konkludere, at der fortsat ikke findes noget alternativ.

Psykotiske symptomer omfatter »...tilstedeværelsen af hallucinationer, vrangforestillinger, tanke- og styringsoplevelser, svære sproglige tankeforstyrrelser eller katatone symptomer indbefattende ekscitation eller hæmning« [1]. Denne afgrænsning af psykotiske symptomer kan give vanskeligheder, hvad angår visse depressive og maniske tilstande. Men den retspsykiatriske klassifikation af affektive tilstande har altid været vanskelig - hvornår er tilstanden så alvorlig, at den er sindssygelig?

Det i praksis største problem er utvivlsomt visse skizofrene tilstande - f.eks. skizophrenia simplex og den velbehandlede skizofrene patient. Det kan være svært at forstå, at en skizofren patient, der er præget af Bleulers fire A'er - autisme, ambivalens, associationsforstyrrelser og affektive forstyrrelser - måske ikke er psykotisk, men sindssyg er patienten i hvert fald. Brandt-Christensen & Bertelsen [1] har ret, når de anfører, at man i dag kan se, at en skizofren patient under vedvarende behandling med antipsykotika betegnes som »apsykotis«. Men patienten er fortsat sindssyg - negative symptomer som f.eks. Bleulers fire A'er er også sindssygdomssymptomer. Mon ikke mange af disse patienter også er »psykotiske« - selv i ICD-10's forstand? Det kan kræve tid, træning og tålmodighed at etablere en sådan kontakt med en autistisk, skizofren patient, at det lykkes at få indblik i patientens forestillingsverden og indre liv - huser patienten (fortsat) diskrete vrangforestillinger? Er der (fortsat) diskrete tankeforstyrrelser? Eller måske endog (fortsat) diskrete hallucinationer? Et hurtigt, overfladisk patientinterview, måske suppleret med et kryds og bolle-skema, kan føre til den forkerte konklusion, at patienten ikke er psykotisk og såmænd heller ikke sindssyg. Konsekvensen kan være rigtig alvorlig - at en sindssyg patient ikke undergives nødvendig tvang eller idømmes en fængselsstraf.

I 1873 påviste den unge psykiater Christian M. Jespersen i sin disputats, at syfilis er en nødvendig forudsætning for dementia paralytica [4]. Han undersøgte bl.a. paralytica-patienter, der var indlagt på Sct. Hans Hospital og påviste tegn på tidligere syfilis hos disse patienter, hvilket ikke altid fremgik af journalen. Jespersen anførte i den forbindelse, at »... man ikke let finder, hvad man ikke leder efter«. Det samme gælder såvel psykotiske symptomer som sindssygdomssymptomer - at »... man ikke let finder, hvad man ikke leder efter«.

Korrespondance: Peter Kramp, Retspsykiatrisk Klinik, 2200 København N. E-mail: pk001@retspsykiatriskklinik.dk

Interessekonflikter: Ingen