Radiofrekvensbehandling av maligna levertumörer

Även om behandling av maligna levertumörer (både primära och sekundära) har gjort betydande framsteg under senare tid, dels med förbättrade resultat efter resektion, dels efter introduktion av nya och effektiva cytostatika, är behandlingen fortfarande begränsad till att omfatta få patienter. Det finns utrymme för stora förbättringar.

I Danmark liksom i Sverige är det framförallt metastaser från kolorektal cancer som är det stora kliniska problemet. Det är sedan länge välkänt att metastasförekomst till levern och utbredningen i denna är en avgörande prognostisk faktor hos patienter med kolorektal cancer (1). Trots att det vid dessa tillstånd rör sig om en spridd sjukdom talar resultat av kirurgisk behandling och resultat från obduktionsundersökningar att det finns hos en del patienter under utveckling av sjukdomen ett stadium med förekomst av isolerade levermetastaser (2). Detta gör det angeläget att finna nya och bättre behandlingsmetoder, även hos de patienter där kirurgi inte är tillämplig.

En sådan ny lovande behandlingsmetod är radiofrekvensbehandling. I två kliniska material, ett från Amtssygehuset i Herlev och ett från Århus Kommunehospital, belyses förnämligt denna behandlings potential. Hos 37 respektive 12 patienter erhöll man komplett remission hos 83% och 89% och överlevnadssiffror verkar lovande, även om uppföljningstiden ännu är begränsad.

Flera frågeställningar kring den nya behandlingen behöver belysas.

Är metoden säker? Det förekom ingen mortalitet relaterad till behandlingen. Hos sex patienter i Herlev och vid fem av 26 behandlingar i Århus förekom komplikationer. Dessa var av samma natur och inte helt oväntat infektiösa med tanke på den nekros som induceras i levern (3). Det framgår inte om profylaktisk antibiotikabehandling gavs, men det vore rimligt att överväga tillförsel av antibiotika riktad mot gramnegativ tarmflora.

Det förekom perforation av omkringliggande organ i något fall, men denna risk kan sannolikt minimeras med ökande erfarenhet. Tekniken förefaller också säker genom att den ger en kontrollerbar termisk skada i leverparenkymet och kan i de flesta fall administreras perkutant och upprepas.

Utöver dessa komplikationerna kan man riskera att sprida en från början begränsad tumörväxt genom att perforera den med instrumentariet. I behandlingsserien från Århus finns en patient där möjligen en sådan komplikation kan misstänkas men annars förefaller denna risk vara mer teoretisk än reell.

Vilka patienter är lämpliga att behandla? I studierna behandlades patienter med irresektabla levertumörer med en diameter understigande 4-6 cm, där antalet inte är större än fyra och utan känd extrahepatisk växt. Man undviker att behandla tumörer belägna nära vitala strukturer som vena portae, vena cava eller gallblåsan. Detta är rimliga patientgrupper att börja med, då vi i dag för dem saknar andra goda alternativ.

Hur ser framtiden ut för radiofrekvensbehandling? En vidare utveckling kan innebära att denna behandling kombineras med resektion och/eller cytostatikaterapin för att optimera behandlingen. Vidare kan effektiviteten ökas genom att den kombineras med ocklusion av blodflödet till hela eller delar av levern för att minska den avkylande effekten. (4). Man kanske i det läget även kan behandla tumörer belägna nära de stora kärlen. Vidare måste man utveckla ett system för att mer optimalt in vivo kunna monitorera effekten på tumören. Om man genom kombination med MR eller möjligen ultraljud mer exakt kan bedöma effekten i tumören skulle man på ett påtagligt sätt kunna höja effektiviteten.

Kollegorna på Amtssygehuset i Herlev och Århus Kommunehospital är att gratulera till att ha introducerat och utvecklat tekniken. Fortsatt användning bör ge oss en bättre uppfattning om vilka patientgrupper som lämpar sig att behandlas och en framtida forskningsstrategi måste leda till att denna behandling testas i relation till eller som alternativ till resektion.