Ramt af speciallægemangel

Der kommer flere patienter, og der bliver færre speciallæger.

Så kort kan situationen for specialet urologi beskrives, og dermed deler det skæbne med en række andre specialer, der er ramt af den speciallægemangel, som Lægeforeningen og andre lægelige organisationer længe har advaret om. Psykiatri, geriatri, radiologi, lungemedicin bare for at nævne nogle specialer.

Sygehusdirektør på Aarhus Universitetshospital, Claus Thomsen, formulerede det for nylig:

»De urologiske afdelinger over hele landet er ved at blive lagt ned«, sagde han.

Formanden for Dansk Urologisk Selskab, Lars Lund, siger det sådan:

»Vi skal have flere urologer. Slut!«

Han arbejder i Region Syddanmark, i Svendborg. Regionen har i sin jyske del netop måttet tage konsekvensen af manglen. Specialet bliver fjernet helt fra den sønderborgske del af Sygehus Sønderjylland (SHS), og i den anden del, i Aabenraa, bliver sengeafdelingen i specialet og det akutte inden for specialet flyttet. Det sker den 1. november. Det meste bliver samlet i Vejle på Sygehus Lillebælt, og de patienter, der bor i Tønder Kommune, skal på Sydvestjysk Sygehus Esbjerg.

Dermed gennemgår urologien en øvelse i denne landsdel, som det urologiske speciale også har været igennem i andre regioner, hvor man lukker specialet på visse matrikler. Denne sønderjyske manøvre sker dog i en stor geografi og får de længste afstande mellem matriklerne.

Lars Lund er egentlig ikke utilfreds med det at samle i større enheder, det kan der være brug for for at skabe den nødvendige robusthed. Det gælder jo her og nu om at sørge for, at patienterne kan blive behandlet, og sikre, at specialet har kvalitet, kompetente folk nok og forskning, så det er attraktivt for læger at søge ind i.

Men han er godt træt af at være i et speciale, der er på hælene.

»Vi har aktuelle akutte problemer, som skal løses. Men vi har faktisk også visioner for specialet, og det ville være skønt, hvis de kunne realiseres. Specialer skal jo ikke bare overleve, de skal udvikles«, siger han.

Men der er en del overlevelse i det her og nu.

For samtidig med, at patienterne vælter ind på de urologiske afdelinger landet over, fylder de ældre urologer godt op i specialet og forsvinder jævnt på pension.

»Vi er alt for mange, der skal på pension nu«, siger Lars Lund.

I den anden ende, hvorfra der gerne skulle fyldes op med unge, kniber det (se boks).

Samling i syd

Reorganiseringen i Sønderjylland er resultatet af en ekstra ondartet cocktail, hvor speciallægemanglen er kombineret med både en udkantsproblematik og en historik med ledelses- og arbejdsmiljøproblemer. I hvor høj grad de forskellige ingredienser er affødt og eller påvirker hinanden skal her være usagt. Men samlet har situationen nu fundet en politisk løsning.

Den indebærer blandt andet, at urologien helt forsvinder fra SHS Sønderborg. Fornuftigt, men trist, lød reaktionen i et høringssvar til regionen tidligere på året:

»Urologien har været et væsentligt og interessant speciale gennem mange år på operationsgangen i Sønderborg, og det er med vemod, at vi ser beslutningen om, at vi i fremtiden ikke længere skal beskæftige os med dette speciale«, skrev Dagkirurgisk Afdeling i Sønderborg.

Dagkirurgien samles i SHS Aabenraa, som så ud over dagkirurgi fortsætter med ambulante funktioner. Men det akutte, den indlæggelseskrævende kirurgi og sengeafdelingerne forsvinder herfra. SHS Aabenraa bliver en satellit til Sygehus Lillebælt Vejle, hvis ledende overlæge, Bettina Nørby, overtager personaleansvaret for lægerne. De får således ansættelsessted i Vejle.

Brændende platform

Peter Sørensen har været lægefaglig sygehusdirektør på SHS i godt og vel et år. Han siger om baggrunden for reorganiseringen:

»Urologien har gennem længere tid været skrøbelig. Vi ligger i udkanten, så vi har i forvejen generelt svært ved at rekruttere læger. Og når der så er et speciale, hvor udbuddet er endnu mindre, så slår det for alvor igennem.

Vi har gennem flere år forsøgt at rekruttere urologer fra udlandet, og på det seneste har der udelukkende været ansat urologer med udenlandsk baggrund«.

Bemandingsproblemerne tog alligevel til, fortæller han, og efterhånden kom der problemer med at dække et vagtlag.

»Uden et vagtlag opstod en brændende platform, og vi blev hurtigt nødt til at tænke anderledes«, siger Peter Sørensen.

Resultatet blev en aftale med de urologiske afdelinger i hhv. Vejle og Esbjerg om at sende akutte urologiske patienter dertil, og Region Syddanmark besluttede at omorganisere urologien mhp. at gøre specialet mere robust.

For patienterne betyder omlægningen, at skal de opereres, skal det foregå i Vejle eller Esbjerg, hvorved en del får en længere tur på landevejen.

Men en stor del af de sønderjyske patienter kan også fremover få foretaget urologiske undersøgelser på SHS. Det drejer sig om ambulant behandling og sammedagskirurgi, mens akut behandling vil foregå i Vejle eller Esbjerg bortset fra mere banale kateterproblemer, oplyser Peter Sørensen.

Situationen for urologien i området har i flere omgange været på regionspolitikernes bord, og nu er det altså endt med en politisk løsning, der fra fagligt hold har fået en blandet modtagelse. En bitter pille fremgår det af flere af høringssvarene til forslaget, men også en anerkendelse af, at der er brug for at robustgøre specialet. Et ord, der er blevet en slags løsen for løsningen.

Problemløsning vs. robustgørelse

Det fremgår af regionens høringsmateriale op til reorganiseringen, at udfordringen ikke bare er at gøre endnu et forsøg på at løse problemer, men et greb for at gøre specialet robust i regionen.

Jo større, desto robustere. Så tåles modgang bedre.

Urologien på SHS har haft en omtumlet tilværelse i de senere år.

Det er således ikke første gang, der bliver flyttet rundt på de urologiske funktioner i Sønderjylland. En artikel fra sygehusets presseafdeling i 2017 bar overskriften »Fra kaos til kirurgi«. Den beskrev, hvordan en periode med arbejdsmiljøproblemer, personaleflugt og en afdeling lagt »i ruiner« var overstået, og at afdelingen nu var stærk, efter at ledelsen var blevet skiftet ud. Det varede til oktober 2010, hvor den sønderborgske sengeafdeling som led i regionens sygehusplan blev flyttet til matriklen i Aabenraa.

Men det var en skrøbelig afdeling, der skulle etableres i nye rammer i Aabenraa.

»Det er svært at etablere en stabil afdeling, når man har problemer med at rekruttere. Og det kombineret med en flytning gør situationen ekstra svær. Det er aldrig nemt at flytte en afdeling, og flytningen af sengeafdelingen fra Sønderborg til Aabenraa i 2020 har givetvis udfordret og givet konflikter«, siger Bettina Nørby. Hun er ledende overlæge på Urologisk Afdeling, Sygehus Lillebælt i Vejle, og det er hende, der nu har til opgave at fusionere den urologiske afdeling i Sønderjylland med afdelingen i Vejle.

Hun tilføjer:

»Det er sværere at være i problemer, når man er en lille afdeling. Den store afdeling, der har problemer, har nogle grundlæggende ting, som ikke er problemer, og det gør det lettere at klare«.

Udfordringen

Det er en mangeartet opgave at overflytte senge og akut kirurgi til afdelingen i Vejle, som nu er i gang. Der er en personalesituation, der skal afklares, og der er det fysiske, logistiske.

»Det er en svær opgave og en kompleks situation«, siger Bettina Nørby, der ikke er i tvivl om, at det er den rigtige vej.

»Jeg tror, det er den rigtige løsning, at vi ikke skal være så mange afdelinger. Vi har haft urologi på for mange afdelinger, og det er jo en af udfordringerne, at de perifere afdelinger har svært ved at rekruttere både speciallæger og yngre læger«, siger hun.

Knap syv ekstra senge skal fyldes ind i Vejle, og det er ikke sådan, at der skal bygges nyt for at give plads til dem. Det er derfor, hvad hun kalder en »husopgave«, dvs. der skal flyttes rundt internt.

Der skal rummes ekstra 500-600 stationære operationspatienter om året. Og ekstra 400-500 akutte kontakter om året, heraf er de 300 indlæggelser.

Dertil kommer, at der skal rekrutteres ti nye sygeplejersker.

»Det er ikke nødvendigvis supernemt, som situationen er lige nu. Alle er klar over, at vi ikke bare kan mase de nye patienter ind med det personale, vi har. Så rejser sygeplejerskerne deres vej«, konstaterer hun.

Regionen er indforstået med, at der vil blive hentet ressourcer fra det elektive område, hvor der vil være en periode med øget ventetid, oplyser Bettina Nørby.

Der skal også hentes læger; tre ekstra, er beregningen. Forventningen er, at derudover vil omkring seks af den nuværende lægestab i Aabenraa indgå i den samlede lægestab. Men hvordan det ender, er ikke på plads.

Lige nu er Bettina Nørby i gang med samtaler med urologerne, der arbejder i det sønderjyske område. En hel del af dem bor i Tyskland. Og en enkelt har sagt op. Det skal blandt andet klarlægges, i hvor høj grad lægerne skal arbejde i hhv. Vejle og Aabenraa.

»Denne sammenlægning er lidt mere udfordrende end i andre steder i landet, fordi vi har de største afstande. Det betyder noget, hvor meget man skal flytte sig – om man skal køre 25 eller 100 km«, siger hun.

Samtidig er der bekymring blandt nogle af lægerne for, om de har udsigt til, hvis de fortrinsvis er i Aabenraa, at de kommer til at lave de mere banale og ukomplicerede ting og ikke får brugt de mere specialiserede kompetencer, de har. (Se interview med Koorosh Karimi).

»Det betyder selvfølgelig noget, at alt det akutte og vagtarbejdet samt den stationære kirurgi forsvinder derfra, så de primært vil stå med basisurologi. Men det fylder altså også meget i dagligdagen i Vejle«, siger Bettina Nørby.

Nemmere at rekruttere til Vejle

Ud over at de urologiske patienter i Sønderjylland selvfølgelig skal behandles, skal det urologiske speciale vokse, og der skal bare uddannes flere urologer.

Der står afdelingen i Vejle hele vejen rundt med bedre odds end SHS.

»Vi ligger godt i Vejle. Vi har et forvagtslag på otte reservelæger og kan sagtens rekruttere reservelæger«, siger Bettina Nørby.

Hun har en ambition om at kunne udnytte, hvad hun kalder det store uddannelsespotentiale, der fortsat vil ligge i Aabenraa. Der er brug for uddannelseskapaciteten.

»Det har været kendt i mange år, at urologi er et af de specialer med den allerstørste vækst. Man har forsøgt at imødekomme det ved at øge antallet af uddannelsesstillinger. Om det har været nok er der mange meninger om. Men det er et faktum, at langt de fleste urologiske afdelinger i Danmark mangler speciallæger og har lange ventetider«.

Hun håber, at en samling af afdelingerne vil rekruttere til specialet.

»Der ligger meget god uddannelse i funktionerne i Sønderjylland, som vi ikke har kunnet udnytte, fordi vi ikke har kunnet rekruttere de unge læger. Det er noget, vi snakker meget om i Vejle. Vi trækker en del af dem fra Aarhus, så vi skal selvfølgelig passe på med at komme til at afholde nogle derfra fra at søge ned til os, fordi det kan blive for langt, hvis de skal ned til det sønderjyske område. Det snakker vi om med de uddannelsesansvarlige«.

Hendes tanke er at individualisere uddannelsesforløbene.

»Vi skal se på den enkelte uddannelseslæges situation og tilrettelægge forløb på tværs af sygehusene derefter. En, der bor i Aarhus, synes måske, det er besværligt at skulle køre til Aabenraa. En anden bor måske i Fredericia og har ikke noget problem med det. Vi kan se på vagter og fridage – der er mange mulige konstellationer«.

Oven i dette puslespil ligger det er et krav om at øge aktiviteten. Den har været under normeringen i Aabenraa i nogen tid. Så den skal op, patienterne venter.

»Det er langt for mig at køre til Vejle«

Speciallæge i urologi, overlæge på Urinvejskirurgisk Afdeling, Koorosh Karimi, har været ansat på Sygehus Sønderjylland i 15 år, længst på Sønderborg-matriklen. Men da sengeafsnit, en stor del af kirurgien og det akutte blev flyttet til Aabenraa den 1. oktober 2020, flyttede han med.

Han synes, det har været hårdt siden flytningen til Aabenraa.

»Jeg synes, det fungerede meget godt i Sønderborg. De rutinerede sygeplejersker fra sengeafsnit og operationsafdeling på Sønderborg kom med til Aabenraa. Men sygeplejerskerne fra sengeafsnittet måtte ikke længere inddrages i behandlingen af akutte patienter, og derfor kunne vi ikke bruge deres ekspertise på FAM«.

Sygehuset havde problemer med at rekruttere yngre læger og holdt helt op med at forsøge i starten af dette år. Det vakte frustrationer.

»Når vi ikke længere havde et forvagtslag, og de erfarne sygeplejersker ikke måtte bruges på FAM, betød det, at vi speciallæger oplevede at blive kaldt ind om aftenen og natten, ofte efter lange dagvagter. Det var ofte til banale behandlinger og simple ting, såsom at skifte kateter.

Vi prøvede at løse forvagtsproblematikken ved at foreslå, at yngre KBU-læger fra Kirurgisk Afdeling blev oplært i de nødvendige akutte problemstillinger i urologien. Men det var man ikke interesseret i. Konsekvensen var, at lægerne en efter en sagde op, fire i alt. Så kom reorganiseringen«, siger Koorosh Karimi.

Hvad nu?

»Jeg ved det ikke. Jeg kan blive ansat i Sygehus Lillebælt Vejle og så arbejde her i Aabenraa. Jeg har samtaler med ledende overlæge Bettina Nørby om det. Men hvis det betyder, at jeg skal køre til Vejle regelmæssigt, er jeg ikke sikker. Der er for langt for mig at køre til Vejle, jeg bor i Sønderborg. Jeg er snart 58 år og kan klare mig økonomisk. Min kone er også overlæge. Men det kommer meget an på, hvor det lander mht. dagkirurgien på Aabenraa, hvor mange lejer der bliver, og hvilke behandlinger vi skal foretage.

Hvis det bliver meget simple behandlinger, synes jeg, det er spild af mine ressourcer og min lange erfaring som urinvejskirurg. Jeg vil komme til at savne noget. Kommer det ikke til at fungere med en balance mellem det, jeg kan og vil, og det, jeg får lov til, så stopper jeg og arbejder som vikar et par gange om året i stedet for«.

Specialet skal ikke bare overleve – det skal udvikles

Formand Lars Lund drømmer om at løfte den benigne behandling og hjælpe de mange mennesker, der lider af for eksempel vandladningsproblemer, bedre. »Fordi det ikke kan nytte noget, at folk bliver isoleret i deres hjem, fordi de lugter af urin«, siger han.

Formand for Dansk Urologisk Selskab, Lars Lund, synes, at processen i Syd har været for politisk, og der har været for lidt tid til at høre på fagfolk.

»Man beholder tre afdelinger Esbjerg, Odense Universitetshospital og Vejle, og de fordeler de akutte patienter mellem sig. Det er en lokal løsning af det akutte problem. En politisk løsning. Men det er ikke en langsigtet løsning for at skabe robusthed for urologien som helhed, altså også i forhold til specialet i sin helhed«.

Lars Lund havde gerne set mere direkte involvering fra faglig side:

»Specialerådet ville gerne have sat sig sammen for at komme med en faglig løsning, som alle kunne se sig selv i. Det vil ikke være rigtigt af mig her at komme med en løsning, selvom jeg har en mening om, hvordan det skulle se ud. I selskabet mener vi, at en afdeling skal være robust. Der skal være nok læger på alle niveauer. På den måde er man sikker på at kunne rekruttere nye læger til uddannelsesstillinger samt slutstillinger. Desuden skal afdelingen mindst have ét ,fyrtårn’ – noget som den pågældende afdeling er særlig god til, således at der bliver henvist patienter til denne specifikke type behandling. På den måde sikrer man volumen nok. Det er også med til at rekruttere og sikre forskning på området«.

Særligt ramt speciale

En lang række faktorer har bragt det urologiske speciale generelt i en vanskelig situation, påpeger Lars Lund.

»Vores speciale er lidt mere ramt af speciallægemanglen, end mange andre specialer er, på grund af stigningen i antallet af ældre. Mange af de sygdomme, der rammer ældre, er inden for vores speciale«.

Han opregner. Næsten en fjerdedel af alle nye cancertilfælde (sidste år i alt cirka 45.000) er urologiske cancere – kræft i blærehalskirtlen, i blæren, i nyrerne osv. Der bliver desuden fundet flere kræfttilfælde, fordi der bliver foretaget flere billeddiagnostiske undersøgelser, hvormed også flere, mindre tumorer bliver fundet.

Mange ældre får vandladningsproblemer, der skyldes godartede ting, der er behandlingskrævende.

Flere kræfttilfælde og flere godartede sygdomme – det et stort volumen, konstaterer Lars Lund.

Alderssammensætningen i specialet er også et problem.

»Vi er alt for mange, der skal på pension nu. Og der er ikke tilstrækkelig rekruttering til specialet til, at det kommer til at gå op inden for en overskuelig årrække. Så vi er på vej til at blive endnu færre urologer. Det er ikke noget, der kommer bag på nogen. Vi har vidst det længe, og vi har gjort Sundhedsstyrelsen opmærksom på det og peget på behovet for flere uddannelsesstillinger i urologi. Men der er ikke sket nok. Der er behov for handling nu«.

Samtidig er det ikke gjort med at oprette flere uddannelsesstillinger, for der er, som i andre specialer, uddannelsesstilliger, der står tomme.

»Der er steder, hvor det ikke er attraktivt for de yngre læger at søge. Det skyldes blandt andet, at der ikke er bredde nok i afdelingerne, nogle steder er specialet ved at blive udtyndet. Selv på specialiserede afdelinger, der behandler for kræft, sker der en udtynding. Vi ser kræftteams inden for nyrecancer og blærecancer med videre, som ikke er robuste nok, fordi lægerne bliver ældre, og en dag er der kun to speciallæger i et team i stedet for 3-4 stykker. Så er de ikke længere robuste«, siger Lars Lund.

I den seneste dimensioneringsplan for 2022-2023 lyder det maksimale antal introstillinger i urologi på 52 og for hoveduddannelser på 15.

»Man kunne umiddelbart tænke, at det er nok – der står jo uddannelsesstillinger tomme. Men de er ikke alle attraktive at søge. Desuden er specialet ikke eksponeret nok, der er ikke KBU på alle urologiske afdelinger. Det burde der være, for det påvirker specialvalget, hvad man møder i sin KBU«, siger Lars Lund.

Han mener, at der er behov for en strategi for at gøre teamene mere robuste i en overgangsfase, indtil der er urologer nok. Selskabet er inden for Danske Multidisciplinære Cancer Grupper i gang med at drøfte det. En løsning er at øge samarbejdet mellem teamene på sygehusene – det kan være, at kirurgen fra Herlev skal køre ind til Rigshospitalet og omvendt, oplyser Lars Lund.

Udviklingen af specialet

Når alt dette er sagt, kunne Lars Lund godt tænke sig at snakke mere om, hvordan specialet urologi bliver udviklet. Og der kunne han rigtig godt tænke sig som formand for selskabet at sætte et fingeraftryk på udviklingen af det benigne.

»Der har været meget fokus på kræft – udredning, behandling og kræftplaner. Nu skal vi have den godartede urologi op på samme niveau«.

Hvorfor?

»Fordi det ikke kan nytte noget, at folk bliver isoleret i deres hjem, fordi de lugter af urin. Og fordi det ikke kan nytte noget, at man ikke behandler urinvejsbetændelser ordentligt, men bare giver et kateter. Der er masser af andre ting, man kan gøre inden. Folk skal simpelthen undersøges og behandles rigtigt«.

Det her handler egentlig ikke om speciallægemangel, men om, at patienter kan hjælpes på flere måder, og færre behøver at komme ind på specialafdelingen. Så lidt alligevel.

»Jeg siger det til medicinstuderende, når jeg fortæller om udredning i almen praksis inden for urologi. Lige meget hvilken afdeling I er på, så husk det her for livet: Hvis en patient har vandladningsproblemer, så er der en køreplan for, hvordan I skal gribe det an – en god sygehistorie, medicin, væske-vandladnings-skema, symptomscoreskema, urinundersøgelse for bakterier og meget andet. Kan I huske det, kommer I rigtig langt«, siger Lars Lund.

Skal patienten ind på afdelingen, så er den bedste hjælp, Lars Lund kan anbefale, at et multidisciplinært team beslutter sig for behandling – med ikke bare kirurger, men også fysioterapeuter, uroterapeuter (specialuddannede sygeplejersker) og urinvejskirurger.

»På den måde kan vi forhindre en automatik og give patienten den bedste behandling ved en individuel vurdering. Det er jo ikke sikkert, at et kirurgisk indgreb – hvis det er en mand, en skrælning af blærehalskirtlen – er det bedste«, forklarer Lars Lund, der også understreger, at dette bare er et eksempel på, hvordan mange patienter kan få en bedre behandling og et bedre liv med en bredere indsats.

Med et robust speciale.