En solstrålehistorie er det ikke. Men måske er der en rosenfingret dagning at ane i horisonten med Region Hovedstadens model for et 72-timers behandlingsansvar hos den udskrivende afdeling for patienter udskrevet til kommunal pleje. For der er en ansats til, at det, som alskens reformtanker har prøvet på i årevis, nemlig at skabe et bedre samarbejde mellem kommuner og hospitaler, er på vej. På konkret dagligdags samarbejdsniveau mellem de ansatte i de to sektorer – lægen på hospitalet og sygeplejersken eller sosu-assistenten i kommunen.
»Vores frontpersonale synes, det er fantastisk at have lettere adgang til en læge«, lyder det fra Hella Obel, ældre- og sundhedschef i Hillerød Kommune. Oveni ser det nu ud til, at det bliver muligt for kommunens plejepersonale at se deres patienters epikrise. Det er der ikke endnu, men Region Hovedstaden arbejder på det, og det kommer.
»Det er noget, vi har talt om i årevis. Men nu har vi en altså en indsats – 72-timers behandlingsansvar hos udskrivende afdeling – der gør, at vi alle arbejder på at finde en løsning på det«, siger Birgitte Degenkolv, der er formand for styregruppen for ordningen og hospitalsdirektør på Amager og Hvidovre Hospital.
Ordningen, der i daglig tale blot kaldes »72 timer«, er blevet indført gradvist i år. Fra 1. februar gjaldt den patienter i Region Hovedstaden indlagt fra midlertidige kommunale opholdssteder, dernæst – fra maj – patienter indlagt fra plejecentre, og fra 1. september gælder den også patienter udskrevet til kommunal sygepleje i eget hjem. Forventningen i Region Hovedstaden er, at med det tredje trin vil hospitalerne modtage betydeligt flere opkald fra kommunerne under 72-timersordningen.
Hospitalernes opgave er at sørge for, at der på udskrivelsesbrevet står et telefonnummer, som kommunens sundhedspersonale kan ringe på op til 72 timer efter udskrivelsen, hvis der er spørgsmål til f.eks. medicinen eller behandlingsplanen, eller hvis der indtræder en pludselig forværring af en patients tilstand. Så kan de ringe til lægen på afdelingen for en vurdering af, om der er behov for genindlæggelse.
Det er et af ordningens erklærede mål – at reducere antallet af undgåelige indlæggelser.
Den ultrakorte karakterbog giver indtil videre gode karakterer til det med medicinen, f.eks. hvis afdelingen har glemt at skrive recepten på medicin til tre dage, som de ellers skal gøre. Det vil som regel være en sygeplejerske på afdelingen, der tager sig af det. Hvorimod der ikke er en mærkbar succeshistorie at fortælle om kontakten mellem kommune og lægen i tilfælde af f.eks. en ændring i en patients tilstand. Der har da også kun været ganske få af den slags opkald. Men af dem, der har været, har en stor del vist sig problematiske. Dog især set fra hospitalernes perspektiv.
Cheflæge på Akutafdelingen på Nordsjællands Hospital, Jesper Juul Larsen, er ingen tilhænger af ordningen. Idéen om arbejde på tværs af sektorerne, ja tak, men så længe it-systemerne ikke taler sammen, duer det ikke, mener han, der har været med i styregruppen fra starten. Før ordningens start sagde han til Ugeskrift for Læger:
»Det er overordnet problematisk at have et formaliseret behandlingsansvar for en patient i en kommune, når man sidder inde på hospitalet og hverken kender patient, kommunale samarbejdsparter eller de øvrige omstændigheder – det vil gøre det svært at give råd og vejledning. For at tiltaget skal have effekt, ville det kræve en langt mere gennemgribende forandring i samarbejdet mellem kommune og hospital – herunder en integrering af fælles sundheds-it, således at vi ikke var blinde for hinandens planer og observationer«.
I dag er hans indstilling ikke ændret.
»Ordningen fylder ikke hos os, telefonnummeret bliver meget sjældent brugt. Når det sker, er det besværligt. Integrationen af FMK med f.eks. ordinationer til kommunen er en meget besværlig arbejdsgang for hospitalslægen og ofte behæftet med fejl grundet dårlig integration mellem FMK og SP«, siger han.
Hans oplevelse er, at lægerne nogle gange opgiver på grund af kringlede arbejdsgange mellem hospital og kommuner, og at de to systemer ikke kan kommunikere »enkelt og direkte«.
Han beskriver sine egne erfaringer efter at have modtaget et opkald fra en kommune sådan:
»Efter et opkald kan der være brug for, at kommunen skal videregive informationer eller historik til os, og det er svært både for dem og os. It-systemerne er ikke gearet til det. Og hvis der er en ændring i behandlingsplanen, så skal det dokumenteres, og lægen skal som behandlingsansvarlig sørge for, at det bliver skrevet ind i SP, og at budskabet kommunikeres på skrift til egen læge og kommune. Det skal altså gøres via en besværlig SP-arbejdsgang, som ikke er intuitiv. Dernæst kan man ikke se, hvad der ligger bag ved en eventuel ændring i borgerens tilstand, da vi på hospitalet ikke har indblik i kommunens eller egen læges journal«.
Han mener, at når lægen er behandlingsansvarlig, så er det også afgørende, at lægen ved, hvad der foregår. Han konkluderer:
»Jeg tror ikke, det her kommer til at fungere bedre, før vi får et fælles it-system. Forudsætningen for, at vi kan få et bedre samarbejde, er, at vi ved, hvad hinanden gør«.
Men der er faktisk ved at ske nogle ting allerede, der kan ende med forbedringer af samarbejdet. Det fortæller Birgitte Degenkolv.
»Det er rigtigt, at systemerne ikke taler sammen, og kommunerne har ovenikøbet flere systemer. Så vi må bygge oven på det, der er«.
Som nævnt er Region Hovedstaden i gang med at bane vejen for, at kommunale sundhedspersoner kan få adgang til at se patienternes epikriser. Det ene af de kommunale systemer forventes snart enten via SP eller sundhed.dk at få adgang til epikriser.
Et meget konkret samarbejdsredskab, som allerede findes, og som man er begyndt at se nøjere på, er at bruge det, det hedder korrespondancemeddelelser. Det er krypterede beskeder mellem de to sektorer, som allerede findes og bruges, men som mange ikke har kendskab til.
»Det har været den nemmest tilgængelige måde at løse det på. Det kan bruges, men der er ikke ret mange læger, der har brugt det, det er derfor en ny arbejdsgang for dem at skrive i dem. Så det kræver noget«, siger Birgitte Degenkolv.
»Det kan være, vi ikke finder den helt gyldne løsning med fælles system. Men vi forsøger at bygge broer, så alle er med«Birgitte Degenkolv, hospitalsdirektør Amager og Hvidovre hospital og formand for styregruppen for 72-timersordningen
Mette Paulli Sonne er funktionsansvarlig overlæge på Medicinsk Afdeling på Herlev Hospital og med egne ord fra starten positiv over for det udvidede behandlingsansvar, som hendes afdeling er pålagt.
»Det er vores allermest skrøbelige patienter, det handler om, som oplever mange genindlæggelser og ofte fejler mange ting«.
Hun synes, det er godt, at kommunens folk kan henvende sig direkte til hospitalet for at få rådgivning. Hendes egne folk oplever det dog som en udfordring, når der kommer et opkald. Det sker så sjældent, at det ikke bliver en rutine. Korrespondancemeddelelsen er en ekstra SP-arbejdsgang, »en dokumentation, som ikke nødvendigvis ligger lige til højrebenet«.
»72 timer genererer noget arbejde, som forstyrrer. Det er i orden at blive ringet op af personale i kommunen, som har relevante spørgsmål om en patient. Det er ikke irriterende. Men det kan dokumentationen og arbejdsgangen godt være«, siger hun.
En opgørelse over opkald fra kommuner til et et udsnit af afdelingerne på hospitalerne fra uge 24 (se figur) viser, at der i alt var 92 opkald. De 22 drejede sig om patienter, hvis tilstand var forværret. I 21 tilfælde ringede kommunen for at få præciseret behandlingsplanen, og de 31 drejede sig om medicin (25 uden kendt årsag).
Ifølge Birgitte Degenkolv er opkaldene, der handler om medicin, de mest ukomplicerede at løse, og der, hvor der er mest tilfredshed med ordningen også i dag, efter hvad hun hører.
Opkaldene om medicin handler typisk om forglemmelser eller uklarheder fra den udskrivende afdelings side. Det ved Finn Rønholt noget om. Han arbejder i Gladsaxe Kommune på Kildegårdens Plejecenter efter at have været hospitalslæge på Herlev Hospitals medicinske afdelinger i mere end 20 år. Han vurderer, at 72-timersordningen gør gavn for patienternes medicinering.
»Lige nu er det en kæmpeudfordring, at patienter udskrives uden de korrekte recepter, eller der ikke er medgivet medicin til tre dage. Her i kommunen holder vi ret hårdt på, at det er udskrivende afdelings ansvar, og er der tvivl, det kan f.eks. være, om en patient fortsat skal have blodfortyndende medicin, så er min besked til plejepersonalet at ringe til afdelingen«.
Den kontakt tror han på:
»Jeg tror, det kan bidrage til bedre udskrivelser. Man gør sig lidt mere umage, for ellers bliver man ringet op. Her har ordningen sin berettigelse«.
Birgitte Degenkolv er godt tilfreds med de gode takter på det område:
»Vi vidste godt, at der var udfordringer på området, og at kommunens folk måtte løbe spidsrod mellem praktiserende læger og hospitalslæger, og ingen har rigtig taget ansvar. Nu ligger det på udskrivende afdeling, som skal sørge for, at patienten får den medicin, der er brug for«.
Der er dog stadig udeståender, siger hun.
»Der er udfordringer i forbindelse med FMK og de medicinplaner, som patienten får med hjem. Det er enormt vigtigt, at de udsatte borgere får den rigtige medicin. Og vi skal have en fælles opmærksomhed på, hvem der skal overtage medicineringen efter udskrivelsen Jeg håber, det kan blive bedre, men det er et område, vi hele tiden bliver nødt til at arbejde med. Det handler om arbejdsgange og om ting, der ligger i sundhedsaftalen, som der ikke lige kan rykkes ved«.
Mere blandede er erfaringerne med opkald, der drejer sig om patienter, der efter udskrivelse er blevet dårlige. Så skal lægen på hospitalet vurdere en nyligt udskrevet patient, der er blevet akut dårlig, på afstand.
Finn Rønholt:
»I det tilfælde synes jeg ikke, at definitionen på behandlingsansvaret er entydig. Forestil dig en situation, hvor en kommunal sundhedsperson står med en patient, der er blevet udskrevet efter en knæoperation og nu virker dehydreret og delirøs. Hun ringer ind til den udskrivende afdeling og fortæller om en ændring i tilstanden. Hvis det var mig, der tog telefonen på hospitalet, så kunne jeg ganske vist godt gå ind i SP og se, hvad der har været patientens behandling. Men jeg har jo ikke patienten i hænderne, og jeg vil sjældent kunne tage en beslutning på det grundlag. Derfor er jeg i tvivl, hvorvidt denne ordning vil begrænse genindlæggelser«.
Der vil ofte være gråzoner i en situation som ovennævnte, hvor lægens vurdering er, at der ikke er behov for genindlæggelse.
»Men det vil afhænge meget af lægens relation til sundhedspersonen i den anden ende af røret – om de kender hinanden, om lægen har tillid til den andens viden. Den tillid tror jeg først kommer, når man for alvor har indblik i hinandens arbejdsmetoder. Og der mangler vi en del endnu«.
Det ved man godt i kommunerne – at der kan være bekymring på hospitalerne, om den kommunale sosu-assistent eller sygeplejerske, der ringer op om natten f.eks. fra et plejehjem, har tilstrækkelig faglighed til at vurdere en forværring, lyder det fra Hella Obel.
»Der er en bekymring, ja. Men vi håber, det ændrer sig over tid. For vi skal selvfølgelig som kommune leve op til vores ansvar i forhold til at sikre, at fagligheden er til stede, også om natten. Det er bare vigtigt at huske, at kommunerne ikke er et hospital, og der er ikke læger i baghånden direkte. Det er der heller ikke, når det er egen læge, der har ansvaret. Vi kan kun få lægedækning ved at ringe, f.eks. til 1813. Jeg tror, at der skal være en forståelse for, hele vejen rundt i systemet, at sådan er vilkårene, hvis patienten bliver udskrevet og er rigtig syg. At den syge patient er afhængig af, at en hospitalslæge kan agere i patientens eget hjem, ofte på afstand«.
Fra kommunens perspektiv giver 72-timersordningen nye muligheder for at handle, som der bliver mere og mere brug for, understreger Hella Obel.
»Det er så vigtigt at have bedre adgang til en læge«, siger hun og minder om, at i kommunerne er sygeplejerskerne øverst in charge som kommunalt ansatte.
»De kommunale sygeplejersker står med borgere med mere og mere komplekse sygdomme. Så er det virkelig vigtigt at have en lægekontakt i baghånden, når vi skal afgøre, om der skal indlægges, eller vi kan klare det selv. En kommunal sygeplejerske må ikke så meget, vi er ikke delegeret rettigheder, og vi må ikke måle infektionstal eller tage blodsukker, uden at det er ordineret af en læge. Men den afhængighed bliver understøttet på en ny måde med 72-timersordningen med den direkte kontakt til en hospitalslæge«.
Hospitalernes læger skal vænne sig til deres nye funktion.
»Vi er jo ikke vant til at beholde ansvaret: Det har været sådan, at når patienten forlod hospitalet, var vores arbejde færdigt«, siger Mette Paulli Sonne. Ordningen har gjort den udskrivende afdeling mere opmærksom på, hvad der sker med patienten efter udskrivelse.
»Lægen, der modtager opkaldet fra kommunen, kender ikke nødvendigvis patienten, og hvis epikrisen er mangelfuld, kan det faktisk være lidt svært at være den læge. Lægen må være bevidst om, at mulighederne i kommunen er begrænsede. Det, vi kan gøre, er at gøre os umage, når vi udskriver en dårlig måske terminal patient og også skrive, hvad vi kan tilbyde, og hvad vi ikke kan, ved en forværring«.
Hun fortsætter:
»Vi gjorde os i forvejen umage. Men måske gør vi os nu ekstra umage. Alt andet lige tror jeg, at ordningen er med til at give et øget fokus på, hvad det er, patienter sendes ud til, og hvad sundhedspersonerne i kommunerne, der er omkring patienterne, har af muligheder, når de ringer til os«.
Birgitte Degenkolv erkender, at 72-timersordningen endnu ikke har vist, om den opfylder målet om færre genindlæggelser. Eller rettere, at genindlæggelser er velovervejede; det er sådan, hun forstår målet.
»Om vi kan nå det mål, ved jeg ikke, hvis jeg skal være helt ærlig. Det handler om, at der ikke skal være automatik ved en genindlæggelse. Og der er vi faktisk nået et stykke. Før kommunen fik mulighed for at ringe til afdelingen, havde afdelingen jo slet ikke været ind over, og derfor skete genindlæggelsen på endnu mindre oplyst grundlag. Det var typisk gået gennem akuttelefonen, som heller ikke kender patienten eller har adgang til journalen«.
»Denne model løser ikke alt, og hvis man føler sig mest tryg ved at genindlægge, så må man gøre det«, siger hun.
Dette år er implementeringsåret. Her bliver knaster og forhindringer i samarbejdet blotlagt, og det bliver tydeligt, hvor der er brug for klarere aftaler blandt andet om ansvar og om, hvor – i hvilket speciale – patienten eventuelt skal genindlægges.
Men helt overordnet er der gang i noget godt. Det er Birgitte Degenkolv overbevist om.
»Når vi får talt os ind i problemerne, kan mange alligevel se noget godt i idéen. Det her er starten på at udvikle samarbejdet på tværs af sektorer i langt højere grad.
Vi har på mange måder sat meget af det, vi har lavet før, mere i system. Vi ser også, at forventningerne til begge sider er blevet tydeligere. Og så synes jeg, at vi får afdækket nogle af de problemer, som vi har talt om i mange år. Det er f.eks. det med, hvem der skal skrive hvilke recepter, og hvad der skal være i orden. Og vi har lavet aftaler om epikriser, og hvordan vi kan få kommunikation på tværs.
Det kan være, vi ikke finder den helt gyldne løsning med fælles system. Men vi forsøger at bygge broer, så alle er med, og det bliver nogenlunde ensartet«, siger Birgitte Degenkolv.
Læs også:
Hovedstadshospitaler får ansvar for patienter i 72 timer efter udskrivelse
