Regionernes 5-års jubilæum

1. januar 2007 fik Danmark fem regioner. Væk fra 14 amtslige kongedømmer. Men ifølge Ugeskriftets adspurgte viser den seneste kræftsag, at vi har fået fem grevskaber. Og det gavner ikke, hvis regionerne ønsker et tiårsjubilæum. Fokus på almen praksis halter, Region Sjælland har betydelige problemer, ligesom der stadig er knas med sektorovergangene. Men regionerne har flot løst arbejdet med hospitals- og specialeplaner.
De syv spørgsmål

1. Hvordan har regionerne klaret sig - meget godt, godt, nogenlunde, dårligt, meget dårligt?

2. Hvilken region har klaret sig bedst?

3. Hvilken region har klaret sig dårligst?

4. Er kvaliteten på sygehusene generelt blevet bedre eller dårligere i de fem år, der er gået?

5. Hvad er regionernes største udfordring?

6. Har vi fem regioner om fem år?

7. Har regionsdannelsen sikret bedre overgange geogratisk set og mellem sektorer?

Torben Palshof, overlæge, formand for Danske Multidiciplinære Cancergrupper

1. Godt. Men der har været store udfordringer. På kræftområdet har man sat sig ambitiøse mål, der har krævet en stor indsats - ikke kun af personalet, men også af ledelse og administratorer. Man ved fra andre sammenlægninger, at der nemt kommer kvalitetsbrist i overgangene, og det ikke er nogen nem proces. Det tager år, før det arbejde falder på plads. Så vi er ikke i mål. Men grundlæggende er det problematisk, at der fortsat er politisk usikkerhed om regionernes fortsatte skæbne. Det fjerner fokus fra konsolidering til fokus på overlevelse som organisation samt nødvendigheden for dokumentation af eksistensberettigelsen.

2. Det har Danske Regioner - altså interesseorganisationen. Den har ydet en stor indsats for at få tingene til at hænge sammen og sikre sammenhængskraft et regionalt baseret og politisk styret sundhedsvæsen.

3. Der er ingen regioner, der har klaret sig dårligt. Men nogle har haft det sværere end andre, og man er nødt til at se på Region Sjælland. Både geografien og sygehusstrukturen gør det vanskeligt at sikre sammenhæng og optimal funktionalitet. De har intet universitetshospital, og derfor er de afhængige af andre regioners specialfunktioner. Altså et storebror-lillebror-forhold. Det kunnet være udviklet bedre. Begge regioner i Østdanmark har ikke i tilstrækkelig grad levet op til den forpligtelse, som regionerne har i at se kapacitet under ét. Ideelt set burde der være én østdansk region.

4. Der har været et tiltagende fokus både politisk og ledelsesmæssigt på kvaliteten. Men jeg synes ikke, at regionerne i tilstrækkelig grad har hørt regionernes egen formand, der for et års tid siden sagde - og det er nok første gang nogensinde - at kvalitet nu skal gå forud for drift. Et meget præcist budskab.

5. Nu begynder den proces, der skal sikre, at vi fortsat har råd til et sundhedsvæsen med god kvalitet. Vi skal tænke i nye baner, og i højere grad end tilfældet allerede er, flytte behandlinger ud af sygehusene og tættere på patienten og lade patienten tage medansvar ved f.eks. hjemmebehandlinger etc. Desuden skal vi være parate til at foretage meget drastiske justeringer, hvis der kommer en stor økonomisk krise, der kræver en voldsom opstramning. Ikke om dyr medicin, men alt det vi gør, så vi får defineret, hvad der under andre økonomiske omstændigheder skal være i det offentlige sundhedstilbud. For mig handler et offentlig sundhedsvæsen om at sikre god kvalitet også for de svageste sygdomsgrupper, især da de ikke har andre steder at gå hen. Kræft- og hjertesygdomme må ikke skævvride det offentlige tilbud kvalitetsmæssigt.

6. Det kommer nok an på, hvilken regering vi har.

7. Det er naturligt bedre med kun fem end 14 overgange. Men regionsgrænsen skaber unødige barrierer. Ledig kapacitet i én region skal naturligvis komme andre til gode. Derfor er det også problematisk, at man på kræftområdet har lavet opgaveflytninger mellem regionerne, der ikke er fagligt begrundede. Der er patienter, der køres fra en region til en anden, selvom man tidligere kørte dem til en tredje, der fagligt set var den optimale. Det betyder, at patienter, men også personale, udsættes for ændringer, der forekommer uforståelige. Disse drillerier sikrer ikke regionernes fremtid.

Paul Bartels, paubar@rm.dk, faglig leder af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram, de landsdækkende kvalitetsdatabaser herunder Det Nationale Indikatorprojekt

1. Godt. De har løst de to primære opgaver, de blev sat til: ændre sygehusstrukturen og implementere specialeplanen. Og de har udført opgaverne uden den store larm og uden den store interne uenighed blandt medarbejderne. Derudover vil jeg gerne understrege, at det er meget flot, at de har klaret omstillingen fra amter til regioner, uden at patienterne har kunnet mærke det. Uden det store nedbrud. Forudsætningerne blev ændret, men dem i frontlinjen passede blot arbejdet på trods af så stor en organisatorisk ændring. Flot, også når man sammenligner med tilsvarende organisatoriske ændringer i det private.

2. Region Syddanmark. De kom i hvert fald hurtigt på benene med linjeledelser, der både mestrer kvalitets- og økonomistyring. Men det er et svært spørgsmål - hver region har stærke og svage områder, der forandrer sig over tid. Min erfaring fra NIP (det nationale indikatorprojekt, red.) og de kliniske databaser er desværre, at regionerne ligesom de gamle amter lukker sig om deres egne fagligheder. Håbet var, at fem regioner ville finde langt mere vidtgående samarbejder. Sådan har det ikke fungeret. De fremstår endnu ikke som en solidarisk enhed med fem nuancer. I forbindelse med kvalitetsudvikling har de faktisk været gode til at tage ved lære af de gode eksempler - inden for regionen; ikke fra de øvrige regioner.

3. Igen er det et på en måde et dumt spørgsmål. Ud fra NIP-arbejdet kunne jeg fremhæve Region Sjælland. De første år havde den de største udfordringer. Både organisatorisk og fordi ledelsesforankringen af kvalitetsarbejdet var ikke så robust som i Vestdanmark. Men i de seneste to år er der kommet andre boller på suppen, og det er den region, der har taget det fagligt største spring jf. NIP-tallene.

4. Der, hvor vi med NIP har målt, er kvaliteten blevet forbedret. Men er det gået hurtigt nok? Den aktuelle debat om kræftventetider viser, at der er behov for forbedringer. Desuden er der kommet langt, langt større politisk og topmæssigt fokus på kvalitet, end da de startede. Amterne skulle politisk også forholde sig til snerydning og gymnasieelevernes vidensniveau. Nu har kvalitet og patientsikkerhed politisk fokus. Det kan mærkes.

5. Faktisk regionerne selv. De er deres egen største udfordring. De skal over den barriere, der hedder at være nok i sig selv og forstå, at man er del af et integreret system, men hvor man godt kan have regionale særpræg.

6. Ja det tror jeg faktisk. Jeg er også formand for de europæiske kvalitetsorganisationer, og i alle europæiske lande hedder løsningen på de mange europæiske problemer i sundhedssystemerne - regionalisering og lokalt engagement. Så jeg tror, at de har en fair chance for at overleve.

7. Problemer med sektorovergange er et globalt sundhedsproblem, ikke lokalt. Men jeg håber, at der vil komme en langt større organisatorisk integration, end vi har set til nu. Jeg noterer mig eksempelvis, at der i hver eneste region er en se parat kvalitetsorganisation for henholdsvis primær og sekundær sektor. Hvorfor sidder der ikke én enhed hvert sted i stedet for to, når de nu skal sikre bedre sektorovergange?

Frede Olesen, Formand for Kræftens Bekæmpelse,  fo@alm.au.dk

1. Nogenlunde. Men de har ikke i tilstrækkelig grad formået at skabe en sammenhængende sundhedspolitik, hvor både almen praksis og sygehusene hænger tilstrækkeligt sammen. Der har løbende været for mange administrative svipsere. Og for mange bortforklaringer af problemer, i stedet for at løse dem. Jeg synes desværre, at mange af regionernes problemer har været selvforskyldte i skuffende grad. Som nu med samarbejdsproblemer to regioner imellem. Eller skanningsbilleder for mennesker med en måske livstruende sygdom, der ligger i to måneder. Vi har desværre også i alt for høj grad fortsat en primær og en sekundær sektor, i stedet for, at de var blevet integreret, som ellers var meningen.

2-3. Nogle klaret sig godt på nogle områder, mens andre har klaret sig godt på andre. At lytte til debatten om de københavnske skadestuer var næsten pinlig for regionen, mens for eksempel Region Midts arbejde med diagnostiske centre til kræft har været rigtig god produktudvikling.

4. Kvaliteten er ubetinget blevet bedre. Ingen tvivl om det. Men spørgsmålet er, om det er godt nok. Men den behandling, der afgjort skulle centraliseres, er blevet centraliseret, store indsatsområder er åbnet som de kroniske patienter, og vi har nok set lidt mindre kamp mellem de fem grevskaber, end da vi havde 14. Men i perioder har det været pinligt med denne kamp, der burde høre fortiden til.

5. At få skabt sammenhæng mellem første og andet led, skabt en bedre sammenhæng til kommunerne og få fokuseret på de oplagte problemer med logistik og ventetid. Derudover har regionerne generelt en stor udfordring med at få den generelle diagnostisk forbedret og få den psykiatriske indsats forbedret, herunder få psykiatrien velintegreret med andre sygdomme, da mange af de psykisk syge lider af en række andre somatiske sygdomme.

6. Kun hvis de får styr på samarbejdsproblemerne regionerne imellem, de logistiske problemer og kvalitetsproblemerne. Patienterne skal ikke alene have den bedste behandling, men de skal også entydigt opleve, at de får den bedste behandling. Det er den eneste effektive politiske beskyttelse af regionerne, der findes. Men jeg er grundlæggende en stor tilhænger af den organisationsmodel, men tvivler alligevel på, at de eksisterer om fem år.

7. De har sikret bedre overgange, end da vi havde 14 amter, men det er langt, langt, langt fra godt nok endnu. Og mellem sektorer har vi klart et hængeparti. Regionerne er grundlæggende i tankesættet sygehusregioner, og det er deres alvorligste handikap. Regionerne skulle i langt højere grad definere sig selv som ansvarlige for driften i det regionale sundhedsvæsen, frem for hospitalsvæsen.

Jes Søgaard, direktør i Dansk Sundhedsinstitut

1. Godt. Det, der i den gamle karakterskala var en 8-9 stykker. Men der er stadig to problemer - det tværgående samarbejde samt en mangelfuld faglig klinisk ledelse på sygehusene og faktisk også i praksissektor. Det er ganske enkelt for dårligt, at der ikke er et informationssystem, så sygehusene kan følge hinandens ledige kapacitet, som vi senest har set det med pancreaskræft. Det bør ikke være så svært. Det er utilgiveligt og tærer på tilliden. Der er simpelthen for mange sager om kiks med det tværgående samarbejde. Derudover har de ikke godt nok styr på den faglige kliniske ledelse, når man overser eller accepterer, at en klinisk ansvarlig læge danner sit eget regelsæt, som der arbejdes efter, og her tænker jeg på den læge, der ikke sendte sine patienter til Aalborg, da han har personlige meninger om, at de ikke gør det lige så godt. Det er helt utilstedeligt. Og det burde man have en ledelse til at tage sig af. De tider er forbi, hvor den enkelte overlæge kan gøre, hvad han vil. Hospitalerne skal altså forstå, at en patientrettighed ikke er noget, der skal tilstræbes, hvis man har plads, men netop en ret, som skal sikres. Der er for lidt ledelsesmæssigt styr på sådanne forhold. Ser man på økonomistyringen har de bortset fra 2009, der var en smutter, klaret det flot.

2. Forudsætningerne har været forskellige. Region Midt siger, at den blev født med et uretfærdigt underskud på 300-400 mio. kr., som de bøder for. En gammel diskussion, men det var for dårligt, at det tog dem tre år at erkende, at det spil var tabt og derefter rette ind og få styr på økonomien. De spildte tid. Derfor vil jeg fremhæve Region Syd, da de har gjort det godt på en række punkter og haft en lidt bedre økonomistyring. Men den blev måske også født - siger nogen - med en guldske fra det rige gamle Vejle Amt og en relativt velstående befolkning. De har ikke haft så store problemer med sygehusplanlægning, da meget har givet sig selv. Så de fik en god start. Ingen har virkelig skilt sig nu. Men Syd har måske gjort det lige lidt bedre.

3. Ingen tvivl om, at Region Sjælland har store udfordringer. De har en befolkning med store sundhedsproblemer, de har ingen rigtige universitetshospitaler, ingen lægeuddannelse og en struktur, der gør det svært at udfolde sig som en hel region. De har ikke klaret sig dårligt, men det kostede tre år i sygehusbyggeri, da de troede, at regionerne havde noget at skulle have sagt. Det havde de ikke. Det indså man, og kom med.

4. Ser man på NIP-tal ser man en smule forbedring - men også et enormt forbedringspotentiale. Men der er stor spredning og langt op til den rigtige standard. Ser man på proceskvalitet, så er det ved at komme styr på det - altså patientforløb, der faktisk har det indhold som læger og sygeplejersker selv har defineret som det klinisk rigtige. Men der er stadig lidt på til målet.

5. At få kørt sygehusbyggeriet i hus de næste ti år uden store skandaler. Der må ikke laves mange fejl a la Skejby, hvor man opfatter signaler forkert. Og det er en stor opgave. Desuden skal de få koordinationen på plads på tværs af regionerne, få en god klinisk ledelse på sygehusene og få praksissektor på plads i regionsstrukturen. Alt dette skal ske, så der ikke kommer politikere, der får den kætterske tanke, at staten måske vil være bedre til at drive det danske sundhedsvæsen. Derfor skal regionerne demonstrere, at de rent faktisk før en forskel - positivt.

6. Der skal ikke komme et systemskifte i Folketinget. Kommer Venstre til magten igen, skal de begrunde, hvis ikke regionerne skal nedlægges. Men fortsætter den nuværende regering, kører sygehusbyggeriet på skinner og får regionerne styr på den mellemregionale koordinering, så eksisterer de også om fem år. Får de ikke styr på det, kan det også være lige meget.

7 Nej. Tiden er inde til et 10.000-kilometers-eftersyn. Måske genoptræning, forebyggelse og det specialiserede sociale arbejde bør komme tilbage til regionerne - man bør i det mindste se på det. Men der vil altid i et land med tre administrative niveauer være problemer i sektorovergange. Der er også problemer inden for samme politiske niveau, det ser vi mellem sygehuse og almen praksis, selvom de er organiseret på samme politiske niveau.

Mads Koch Hansen, formand for Lægeforeningen

1. Nogenlunde. På den gode side tæller, at regionerne har udviklet sygehusstrukturen og fået lukket de små enheder og samlet behandlingerne på større og færre enheder. Det sikrer en behandling fremover, hvor fagligheden vil være øget. Men regionerne er fortsat ikke gode nok til at samarbejde om patienter, som den seneste kræftsag tydeligt viser. De er heller ikke i mål med it-udviklingen. Der er en plan, og det er helt afgørende, at den lykkes.

2. Det er svært at sige. De er stærke på hver sin måde. Men Region Midts konsekvente lægelige visitation til skadestuen trækker op. Det er vigtigt at bruge res urserne rigtigt fremover, og det er visitationen et godt eksempel på. Region Syddanmark har også vist godt lederskab, da den under sygeplejekonflikten egenhændigt indførte en differentieret behandlingsgaranti, så de mest syge kom til først. Så der er mange gode initiativer rundt om i regionerne.

3. Flere regioner har truffet dårlige beslutninger. Helt absurd er det eksempelvis, at Region Hovedstaden stædigt har holdt fast i sin dobbeltakkreditering. Ligeledes giver det slet ingen faglig mening, at Region Sjælland har afskaffet lægebilerne, ligesom deres fuldstændige manglende lyst til at indgå i en faglig dialog om problemer ikke har pyntet. Og så skal alle regioner oppe sig på projektet om de fælles akutmodtagelser, da ingen af de fem endnu har løst den opgave tilfredsstillende.

4. Klart ja. Det kan man se på NIP-tallene, overlevelsen på kræft- og hjerteområdet samt på patienttilfredsheden. Så entydigt ja.

5 At overleve. Hvis det er et mål i sig selv. Og det må det vel være. Men sikre sig en ordentlig udbygning af primær sektor er helt centralt. Regionerne har - forståeligt nok - haft fokus på sygehusbyggeri og strukturen. Og det er godt. Men primær sektor trænger til et løft frem, hvis vi skal nå i mål med den samlede opgave om at sikre et sammenhængende sundhedsvæsen i høj kvalitet. Desuden skal de få løst de it-projekter, så alle regioner sikrer sig, at det er ordentlige it-værktøjer, der understøtter klinikerens hverdag. Og så lige den store udfordring med at styre sygehusbyggerierne i mål - uden budgetterne løber løbsk. Det kan blive deres død.

6. Ja. Men de vil blive målt og vejet konstant, uanset regering. Hvis de ikke leverer varen, bliver der opstillet et alternativ, for der er lukket op for diskussionen om regionernes fremtid. Og den stopper ikke. Uanset regeringsfarve.

7. Både og. Der er naturligt færre med fem regioner frem for 14 amter. Specialeplanen ligger til grund for behandlingerne, og det betyder, at der er en sikker afgrænsning, hvor man behandler hvilke sygdomme på højt specialiseret niveau. Og det sikrer bedre overgange. Men regionerne er ikke i mål med samarbejdet mellem primær og sekundær sektor. Det kræver fokus og en særlig indsats snarest.

Ida Sofie Jensen, administrerende direktør i Lægemiddelindustriforeningen, tidligere sygehusdirektør på Amtssygehuset i Herlev og leder af sygehuskontoret i Amtsrådsforeningen.

1. Godt. De har løst driftsopgaven og sikret et udbud af sundhedsydelser til befolkningen. De har leveret flere ydelser end førhen og til tiden, selvom der er lidt sager for øjeblikket. Udfordringen bliver, om de kan klare disse opgaver fremover med en presset økonomi.

2. Jeg har selv en forkærlighed for Region Hovedstaden, men man kan ikke sige, at den har klaret sig bedst. Region Midt påpeger altid, at de har de mest tilfredse patienter. Men jeg vil pege på Region Syd, da man aldrig høre om økonomiske problemer eller større behandlingsmæssige problemstillinger. Og drift er netop det primære for regionerne.

3. Region Sjælland har klart sig dårligst. Den er - til dels sammen med Region Nord - et strukturelt misfoster. For at danne de to gik man på kompromis med alle de forudsætninger med befolkningsunderlag med videre, der stod på tegnebrættet, da regionerne blev dannet. De er politisk skabt, ikke ud fra faglige kriterier. Men Nord har været bedre til at skabe sig venner og indgå strukturerede samarbejder, mens Sjælland har shoppet mellem flere regioner og spillet dem ud mod hinanden. Derfor har Sjælland skabt et uvenskab med Hovedstaden, en problemstilling de må løse. Hovedstaden er helt nødvendig for Sjællands eksistens, når man er den lille. Samtidig er Region Sjælland spredt ud på et kæmpe geografisk område, der er tyndt befolket af danskere med store sundhedsudfordringer. Sygehusene ligger spredt på alt for mange matrikler, hvor de havde svært ved at komme i gang med en samling. Derfor endte de også som tabere, da sygehusmilliarderne til nyt byggeri skulle uddeles. Og derfor har de haft en svær tid.

4. Den er bestemt blevet bedre. Ikke nødvendigvis som en konsekvens af regioner - og dog. Alle sammenlægningerne af afdelinger har været drevet af faglighed. Men på landsplan er der også en større transparens, så det er blevet lettere at se, hvordan hinanden klarer sig. På kræftområdet har vi set markante forbedringer, også i en europæisk sammenligning. Det er dog samtidig det, der giver regionerne nogle af dens udfordringer. Men kræftpakker og akutte forløb har løftet kvaliteten i det danske sundhedsvæsen fantastisk.

5. Den anden side af succesen på kvalitetsområdet: At sikre pakkeforløb og få struktureret ventelisterne, særligt på kræftområdet, bliver en kæmpe udfordring fremover. Når kræft skal betragtes som akutområde - hvilket fagligt kun giver mening - skal ventetiderne efterleves, og det skaber et iboende problem i et planøkonomisk perspektiv. For at sikre fastsatte ventetider kræver det en overkapacitet, så man kan klare de naturlige udsving, der altid vil være ved disse sygdomme. Men den overkapacitet har vi ikke råd til længere. Samtidig lukker regeringen for det private tilbud af ideologiske årsager. De private har aldrig været store på kræftområdet, men en buffer til diagnostisk og screeninger eksempelvis, hvor regionerne havde leverandøraftaler. Nu er den buffer væk. Med en strammere økonomi bliver behandlingssuccesen, vi oplever, det, der gør, at regionerne får svært ved at efterleve de politisk besluttede krav fremover.

6. Det tror jeg ikke. Der er for store strukturelle problemer i Region Sjælland og Nordjylland. Og når vi for alvor begynder at se konsekvenserne at sygehussammenlægningerne, hvor behandlingen vil være markant bedre på de store, vil det være problematisk fortsat at bevare de små sygehuse. Så jeg tror, at vi har tre regioner centreret omkring universitetshospitalerne om fem år. Hvis vi overhovedet har regioner.

7. Nej. Desværre. Det er sket inden for regionen. Hvor der tidligere var flere amtsgrænser, er de nu flydende overgange mellem sygehusene. Men ikke mellem regionerne, som vi ser nu med kræfthistorierne. Og det kan måske blive en af stenene til regionernes endeligt. Så der er stadig kæmpestore problemer i overgange. Samtidig interesser regionerne sig primært for hospitaler, ikke primær sektor, der desværre halter bagefter. Derfor må man indse, at det nok ikke er struktur, der er løsningen, da hele Danmark ikke kan være et område. Der vil altid være overgange. Og det skal fungere. Der skal udvikles smartere måder at samarbejde på, eksempelvis som vi ser med datafangst og anden dataoverførsel. Organisering og digitalisering inden for rammerne af pakkeforløb er mit bud på en løsning, da pakkeforløb er og bliver det største kvalitetsløft, vi har set længe, og det kan være med til at sikre sektorovergange.