Rekombinant aktiveret faktor VIIa ved massiv blødning

Rekombinant faktor VIIa (rFVIIa, NovoSeven) blev godkendt af de europæiske myndigheder i 1995 til behandling af blødning hos hæmofilipatienter, hos hvem der er udviklet antistof (inhibitor) imod det sædvanlige substitutionsmiddel (faktor VIII eller faktor IX). Produktet besidder egenskaber, der aktiverer koagulationen ved at forbipassere de manglende faktorer ved hæmofili. Selv om alle aspekter af rFVIIa's virkninger på hæmostasen måske ikke er endegyldigt bevist, kan det fastslås, at produktets forstærkende effekt på koagulationen er stærkt afhængig af trombocytter og tilstrækkelig mængde af fibrinogen. Faktor VIIa er effektivt og sikkert hos de fleste inhibitorpatienter og anvendes i stor udstrækning ved denne indikation. Novo Nordisk A/S har desuden for nylig opnået markedsføringstilladelse til midlet til indikationerne faktor VII-mangel og Glanzmanns trombocytsygdom.

På empirisk grundlag er rFVIIa mange steder anvendt som nødhæmostatikum hos patienter med massive blødninger, og utallige offentliggjorte kasuistikker omhandler en stor effekt og meget positive erfaringer med forbedret hæmostase ved svære blødninger efter traume og forskellige større kirurgiske indgreb. Man savner i nogen grad data fra formelle kliniske undersøgelser til støtte for klinikere, som i en given situation ønsker at anvende rFVIIa ved en alvorlig blødningsepisode. I Danmark har rFVIIa været anvendt i 5-7 år ved en del tilfælde af livstruende blødninger med mindsket blødning til følge, hvilket stemmer overens med de internationalt offentliggjorte retrospektive data, som netop viser stor effekt af rFVIIa på blødningernes omfang i de fleste tilfælde. Meget forskellige doser af rFVIIa har været bragt i anvendelse ved nødbehandling, især i ukontrollerede serier [1, 2]. Den rekommanderede dosis ved hæmofili er på omkring 100 μg/kg, og man har været tilbøjelig til at overføre denne dosis til dagligdagsbehandling og kontrollerede undersøgelser [3]. Andre omtaler væsentlig højere doser. Effekten af rFVIIa har ikke generelt ført til signifikant reduktion af endepunktet død, hvilket kan skyldes forsinket behandling, utilstrækkelig tilførsel af blodkomponenter, følger af shock, grundlidelsen m.m. Den optimale dosis af rFVIIa ved massiv blødning efter kirurgi er ikke fastlagt. I en nylig offentliggjort ikkesponsoreret, kontrolleret undersøgelse [4] fandt man en signifikant reduktion af blod-tabet hos 51 patienter med blødningskomplikationer efter åben hjertekirurgi. Middeldosis af rFVIIa var 62 μg/kg (svær blødning, n = 7) eller 37 μg/kg (mindre voldsom blødning, n = 44). I sidstnævnte gruppe fik 13 patienter to injektioner. Der sås en markant reduktion i hastighed af blødning efter rFVIIa-behandlingen. Sammenlignet med kontrolgruppen var akut nyrefunktionsnedsættelse den eneste signifikante komplikation i den samlede serie. Det er muligt, at relativt mindre doser af rFVIIa kan være effektive ved vanskelig behandlelig postoperativ blødning. Det bør endvidere omtales, at såvel in vitro- som in vivo-data peger på, at hypotermi og acidose forringer den hæmostatiske effekt af rFVIIa [5].

I dette nummer af Ugeskriftet findes rFVIIa omtalt i tre indlæg. Et af disse er en lokal rekommandation for anvendelse af rFVIIa på H:S Rigshospitalet ved massiv blødning, herunder traumer og andre situationer. Programmet omfatter patienter, som får mere end en blodkomponentenhed pr. 10 kg pr. time. I denne situation tilbydes en hæmostatisk »pakke« sammensat af erytrocytkoncentrat, friskfrosset plasma, trombocytkoncentrat, fibrinogenkoncentrat, tranexamsyre og rFVIIa. Dosis af rFVIIa er 100 μg/kg, dog 50 μg/kg hos patienter med risiko for tromboembolisme. Den transfusionsmedicinske komponentpakke kan være et rimeligt valg, især hvor der måske er risiko for, at man overser behovet for tidlig til-førsel af plasma og trombocytter. Fibrinogentilskud bør helst gives i overensstemmelse med et (laboratorie-) dokumenteret behov. Anvendelsen af rFVIIa som nødbehandling i andre situationer end ved traume (oftest hos yngre, forud raske patienter) bør vurderes omhyggeligt med hensyn til patientens mulige risici for trombosekomplikationer. Da viden endnu er ret sparsom, bør man i hvert tilfælde sikre en omhyggelig registrering af såvel kliniske som laboratoriemæssige data. Det er ønskværdigt, om man kunne samles om en fælles national rekommandation. Forum kunne f.eks. være Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, som kan tilbyde særlig ekspertise inden for hæmostaseområdet.

Korrespondance: Jørgen Ingerslev , Klinisk Biokemisk Afdeling, Center for Hæmofili og Trombose, Skejby Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8200 Århus N. E-mail: ingerslev@ki.au.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet