Revolutionens første fase

Revolutionen af sundhedsvæsenet kommer senere, forsikrer ministeren.

Det er ikke dén, som regeringens såkaldte 100-dages-udvalg har udråbt med sit første manifest »Barrierer for mere effektiv arbejdstilrettelæggelse på sygehuse«, der udkom i fredags. Og det er da også kun yderst begrænset bevågenhed denne den første delrapport af seks er blevet til del.

Og når man spørger sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen og formand for Lægeforeningen Jesper Poulsen - som Ugeskriftet har gjort - om det er de vises sten, der er fundet, er svaret et utvetydigt »nej«. Men begge pointerer, at der med afsæt i rapporten suppleret med de halvanden milliard kroner, som regeringen vil tilføre sygehusvæsenet, ikke længere resterer mange gode undskyldninger, der frikender amterne.

Jesper Poulsen (JP): »Jeg er ikke forbløffet over udvalgets konklusioner. Der er ikke voldsomt meget nyt i det og i store træk svarer det til Lægeforeningens politik«.

Lars Løkke Rasmussen (LLR): »Set i forhold til den korte tid udvalget har haft til rådighed og i forhold til at vurdere, om der er nogle konkrete barrierer, har de løst deres opgave forbilledligt og med en god konklusion. Jeg synes det er ekstremt positivt, at det er slået fast, at de barrierer der måtte være, er dem der sidder mellem ørerne. De reelle barrierer er til at overvinde, såfremt der handles lokalt, og det er flot at det er eksemplificeret, således at sygehusvæsenets ansatte nu kan samle handsken med de halvanden milliard op«.

JP: »Selvfølgelig kan det lade sig gøre med de halvanden milliard. Det er jeg ikke et sekund i tvivl om. Ventelisterne vokser jo ikke - der stiller ikke flere op, end der kommer igennem. Men der har været en pukkel, som det på kort sigt er en ledelsesmæsssig og faglig opgave at fjerne.

Jeg er i øvrigt enig med Lars Løkke i at pengene ikke skulle være brugt et andet sted, selv om der ikke er tvivl om, at det medicinske og akutte område trænger alvorligt til et løft«.

Flere eksperter har fremhævet, at der er en unødig fokuseren på ventelister til fordel for fx de psykiatriske patienter og apopleksipatienter, men sundhedsministeren er ikke enig.

LLR: »Velfærdssamfundet er karakteriseret ved, at hvis man har en indikation, som vi har besluttet og kan behandle for, så skylder vi også borgerne at leve op til det løfte.

Dertil kommer, at ventelisterne - i det omfang vi har dem - skygger for en lang række af de igangværende initiativer og udfordringer, som vi står over for. Så længe det folkelige krav om at fjerne ventelisterne ikke modsvares, kommer de til at fylde«.

JP: »Det er ikke hverken dyrere eller mere ressourcekrævende at behandle patienterne to måneder efter diagnosen er stillet i stedet for et år og to måneder efter. Jeg ved godt nogle siger, at ventelisternes længde har betydning for indikationen. Der kan muligvis være en sådan effekt, men jeg tror ikke den er gigantisk«.

En ekstra kasse i supermarkedet

De 1,5 mia. kr. blev lanceret samtidig med at regeringen bebudede skattefrihed for såvel præmier til private sygeforsikringer som direkte arbejdsgiverbetaling til behandling. Er det sidste ikke overflødigt, når der nu indføres generel behandlingsgaranti?

JP: »Man nedsætter skatterne på et område hvor man ikke får ret meget for pengene. Et skift mod et mere forsikringsbaseret system vil ikke skaffe os et hverken bedre eller mere retfærdigt sundhedsvæsen. På et eller andet tidspunkt slipper viljen til at betale skat op, når det er sådan, at man allerede har betalt for sundhedsvæsenets ydelser én gang. Ligesom det er tilfældet med brugerbetaling, som igen blev bragt i forslag for nogle dage siden. Også det vil blive opfattet som en skatteforhøjelse, hvad det da også er. Den rammer bare den, der har brug for at gå hyppigt til læge, ekstra hårdt«.

LLR: »Hvad det første angår anlægger jeg en meget pragmatisk indfaldsvinkel: der er en pukkel af ventelistepatienter, der skal afvikles, og til det formål er det ligesom at gå i supermarkedet lørdag formiddag. Åbner de en kasse ekstra, kommer alle kunder hurtigere igennem - uanset hvilken kø de stiller sig op i. Den store »kasse« er fortsat det offentligt finansierede sundhedsvæsen, som skal op i omdrejninger med de halvanden milliard og nye metoder, som i virkeligheden er langt mere interessant: at anspore til andre måder at organisere sig på, involvere medarbejderne, skabe korpsånd, engagement osv.

Derudover har vi så haft en ambition om at åbne to små »sidekasser«, som dels skal give kommunerne mulighed for ud fra andre indfaldsvinkler end den strengt lægefaglige at skubbe en patient frem, dels at lade arbejdsgiverne betale sundhedsydelser. Begge supplerende initiativer.

Hvad angår brugerbetaling: jeg har ingen ambitioner om at øge brugerbetalingsandelen i det danske sundhedsvæsen overhovedet.

Til det pudsige folketingsflertal for brugerbetaling hos lægen - der holdt en halv dag - vil jeg sige: hvis der kommer et flertal, der mener, at der ikke er nogen visdom i den måde brugerbetalingen i dag er fordelt på og derfor opfordrer til, at vi skruer op for et blus og ned for et andet, jamen så vil jeg godt tale om det. Når mønsteret for brugerbetaling ser ud i dag som tilfældet er, er det jo ikke et udslag af den højeste retfærdighed. Det er i høj grad historisk betinget.

Skulle vi have mindre brugerbetaling på tandlægeydelser, vil pengene gå fra den satsning, vi ellers foretager. Debatten er låst. Og sådan er det«.

Lars Løkke Rasmussen benytter lejligheden til at understrege, at regeringen ikke har udstedt en generel behandlingsgaranti på to måneder.

»Vi indfører en udvidet patientrettighed. Vi har en behandlingsgaranti hvad angår de livstruende sygdomme. Det vi gør her er at garantere patienter med fx åreknuder, at såfremt det offentlige ikke kan fjerne åreknuderne inden for to måneder, ja så har patienten ret til at opsøge behandling på privathospital hér eller i udlandet. Jeg garanterer ikke, at fx et privathospital herhjemme har tid til at tage imod en patient, men såfremt den pågældende finder en sådan kapacitet, ja så betaler det offentlige herfor. Og som sagt: jo flere ,kasser` vi åbner, jo flere kunder får vi igennem.

Derudover siger vi så: er der mennesker, der ud fra andre overvejelser har et ønske om at komme endnu hurtigere i behandling, kan jeg ikke se, at det vil være til skade for nogen. Hvis fx en arbejdsgiver gerne vil udvise det sociale ansvar, det er at sikre sine medarbejdere - og det er ikke kun dem på mahognigangen - behandling her og nu, så synes jeg da kun det er fint«.

JP: »Det er meget fikst at arbejde med incitamenter. For det er ubehageligt for et amt at skulle betale for en ydelse ud af huset. Incitamenter er vi derfor meget tilfredse med i Lægeforeningen, og det er da også incitamenter, som 100-dages-udvalget præciserer skal til på længere sigt.

Imidlertid må det undre, at et instrument som Ny Løn er blevet brugt så relativt lidt, som tilfældet er. Det er et udmærket ledelsesinstrument til at løse den type opgaver vi her taler om. Vi står over for et sammenbrud i overenskomstforhandlingerne baseret på uenighed om, hvor meget der skal sættes af til Ny Løn. Jeg har en fornemmelse af, at hvis arbejdsgiverne havde udnyttet Ny Løn efter hensigten og i større omfang, havde vi ikke i sundhedskredsen oplevet den modvilje mod Ny Løn som næres blandt lønmodtagerne«.

Én ting savner Jesper Poulsen dog i 100-dages-rapporten.

Uddannelsen glemt

JP: »Skal man kritisere 100-dages-udvalget for noget, er det den korte horisont, de arbejder med. Der mangler noget om uddannelse på listen. Når nu Speciallægekommissionen har præciseret, at uddannelse i ledelse og styring bør styrkes, burde udvalget også have beskæftiget sig med disse uddannelsestiltag«.

Lars Løkke Rasmussen medgiver, at det »skriger« ud af rapporten, at der ikke blot er en lang række ubenyttede værktøjer, men også at der skal sættes ind med uddannelse af ledelsen på såvel afdelings- som sygehusniveau.

Undrer det jer ikke, at så mange af de incitamenter som ifølge rapporten er inden for rækkevidde, ikke er anvendt?

JP: »Jo, og selvfølgelig skal vi påtage os en del af skylden. Der er ingen tvivl om, at læger på en række punkter ikke har været gode nok til at løfte ledelsesopgaven. Og det må vi gøre bedre«.

LLR: »Det undrer også mig. Og jeg må jo som amtsborgmester igennem fire år også påtage mig min del af ansvaret. Det, man imidlertid må reflektere lidt over, er, hvordan vi nu får noget til at ske. Kombinationen af at der nu i rapporten er anvist et handlerum - det kræver blot at man går ind i det - og at der er skaffet ,husleje` til dette andet rum, vil forhåbentlig få noget til at ske. Hvis der i virkeligheden er alle de fra det private erhvervsliv kendte værktøjer - hvilket sådan set ikke undrer mig; det vidste jeg allerede da vi organiserede Hørsholm Sygehus - hvordan kan politikere så aktivere dem?

Det kan ikke gøres ved at fedte sig gevaldigt ind i driften, men ved at afdelings- og sygehusledelsen af egen drift handler fornuftigt og offensivt. Hvis politikeren skal sidde og hviske ind i øret på den administrerende overlæge, hvad han skal gøre, er kæden for længst hoppet af. Derfor tror jeg, at de forsøg og tiltag der allerede er taget initiativ til ude i amterne, hvor man tænker i mere entydig rollefordeling og hvor fx politikere og læger skal have fordringer på hinanden, er vejen fremad.

Den fordelingsmekanisme vi har lagt til grund for de halvanden milliard, lægger sig tæt op ad det, som rapporten anbefaler, idet amterne kun får andel i pengene, såfremt de skaber mere produktivitet og efterlever grundsætningen om, at ressourcerne skal nå ud. Amterne er nødt til nu at handle, hvis de vil have del i ressourcerne«.

En »handske« til ledelserne

JP: »Og de får vel også nu et par ekstra værktøjer, nemlig at udnytte de tværfaglige muligheder der er. Det nytter ikke at blive ved med at banke hovedet ind i muren og messe, at der ikke er flere læger og at der ikke er flere sygeplejersker. Så må man flytte om på opgaverne. Det giver sig selv. Til en hvilken som helst administrativ opgave, der er opstået på det seneste, har man stort set uden undtagelse valgt en sygeplejerske - og det er måske ikke det rigtige.

Hellere lade sygeplejerskerne overtage nogle lægelige opgaver end nogle administrative opgaver. Vi skal se på, hvordan vi udnytter lægerne. Vi bliver nødt til at se på, om lægerne skal bruges så meget i vagt, som det hidtil er sket, og på om vi ikke kan få en betydelig højere aktivitet i dagtiden, hvis vi skruer ned for blusset om natten. Vi har jo alle været tilskuere til behandlinger foretaget i nattens mulm og mørke, som mageligt kunne finde sted om dagen«.

Hvordan tror du (JP) dine kolleger ude på afdelingerne vil reagere på de opfordringer, der står at læse i rapporten?

JP: »Jeg fornemmer, at man går og leder efter huller, så man kan øge sin aktivitet. Det, der resterer, er, at ledelserne tager handsken op og gør sig klart, at der med de halvanden milliard er slået hul i rammestyringen. Nogle mener jo, at aktivitetsudvidelsen skal ske inden for DRG-prisen og helst for 80 procent af denne pris, fordi der så er et overskud på 20 procent, som så kan anvendes til noget andet. Men man kan også se anderledes på det: nemlig at hvis det koster 120 procent af DRG-prisen at afvikle puklen, ja så får man med tilskud fjernet puklen for 20 procent af prisen - hvor man ellers skulle have betalt 100 procent.

Derudover skal amterne være opmærksomme på, at hvis ikke de får fjernet deres pukler med det her incitament, ja så står de - når det andet incitament træder i kraft til sommer - og må se deres patienter valfarte til naboamtet, der måske har fjernet puklen«.

Det er blevet kritiseret, at de amter der allerede har øget deres aktivitet, ikke får del i pengene, idet der er grænser for, hvor meget man kan øge aktiviteten?

LLR: »Jeg kunne sige mange ting. Men den korte version er, at det er amternes opgave at drive sygehusvæsenet. Og det vi ønsker med de halvanden milliard, er at honorere en ekstra indsats - ikke honorere noget der allerede er gjort. Pengene skal bruges til at fjerne skønhedspletterne. Nu skal vi så have udfærdiget nogle modeller sammen med de enkelte amter, således at det også bliver muligt for de dygtigste amter at skabe sig et ,overskud` og dermed give nogen, der allerede har gjort noget, et skulderklap«.

JP: »Antallet af sengepladser er et af de problemer, der er sværere at løse på kort sigt. Det tager lidt længere tid at løse end de almindelige heltegerninger. Men det skal nok lykkes at få puklen væk«.

Revolutionens næste fase

Interviewet finder sted d. 1. marts, premieredagen for: www.kvalitetsdeklaration.dk, hvor otte sygehusafdelinger lægger deres kvalitetsdata ud på nettet - et initiativ initieret af Det Nationale Råd.

Hvor transparent skal sygehusvæsenet være? Og hvad kan og skal man lægge ud?

JP: »Det har jeg tænkt meget over. Lægeforeningen vil gerne frem til et mere åbent og transparent sundhedsvæsen, hvor også hårde resultatdata lægges åbent frem, ligesom fejl og utilsigtede hændelser lægges frem for patienterne. Det fordrer, at der sker en hel del registreringer, men også at konfidentialiteten til den enkelte sundhedsperson respekteres. Det skal være sådan, at medarbejderne kan spille med inden for sikre og konfidentielle rammer.

Jeg kan ikke umiddelbart overskue den balance juridisk. Når jeg spørger, får jeg at vide, at der ikke er noget problem. Når utilsigtede hændelser registreres på enkeltpersoner med henblik på at kunne intervenere på lokalt niveau, hvordan sikrer vi så, at risikomanageren kan operere i et konfidentielt rum? Den sikkerhed trænger vi til at få vurderet«.

LLR: »Jeg er ikke i stand til at trække den juridiske grænse, men er enig i, at en balance er påkrævet. Vi skal have oplysningerne frem i den udstrækning, de helliger formålet, nemlig at bringe patienterne på omgangshøjde med sygehussektoren.

Jeg er glad for initiativet, og efter at vi nu har brugt megen energi på de halvanden milliard, bliver det vores opgave at samle op på rammevilkårene for sundhedsvæsenet - EPJ, akkreditering, hygiejnestandarder etc. - som det giver mening at forholde sig til på nationalt niveau.

Fra min udkigspost slår det mig, at der er mange forskellige processer i gang på forskellige platforme og i forskellige tempi. Vi har brug for en status af, hvor vi er henne.

Tiden er nok inde til et lille strategiskifte, idet rapporten fra 100-dages-udvalget har påvist, at der er et regionalt handlerum og nogle frihedsgrader som ikke udnyttes godt nok, hvilket peger på, at der skal handles mere decentralt. Og med mening kunne man sige, at der måske foregår noget regionalt som skal samles op nationalt«.

Jesper Poulsen bifalder: »Vi har netop i Det Nationale Råd oplevet en imponerende enighed blandt sundhedsvæsenets aktører om en national model for kvalitetsudvikling. Blot skal vi have praksis med og det skal også nok lade sig gøre«.

Konklusioner og anbefalinger

Regeringens rådgivende udvalg (se også Diagnose og behandling af sygehusvæsenet, UFL nr. 4, 2002) konkluderer, at:

de eksisterende regelsæt rummer betydelige muligheder for mere fleksibel og effektiv arbejdstilrettelæggelse i dagtiden,
det lokale råderum udnyttes uensartet,
det udgør en barriere, at det
samlede regelsæt forekommer uoverskueligt for de lokale
ledere og tillidsrepræsentanter, der skal anvende det i konkrete forhandlinger,
kompleksiteten nedsætter regelsættenes praktiske anvendelighed,
harmonisere opgørelsesperioder for yngre læger og plejepersonale,
reglerne for honorering af sygeplejersker ved ekstra arbejde kan overvejes,
vagt- og beredskabsreglerne for overlæger kan overvejes,
både økonomiske og ikke-økonomiske incitamenter til mere effektiv arbejdstilrettelæggelse på sygehusene i højere grad skal i spil.

Konklusioner og anbefalinger

På baggrund af en lang række eksempler på »best practice« på bedre

arbejdstilrettelæggelse i dagtiden foreslår udvalget følgende:

forskudt fleksibel arbejdstid
længere planlagt dagarbejdstimer
udbredt anvendelse af rammeaftalen om decentrale arbejdstilladelser
udbetaling frem for afspadsering af vagtarbejde og overarbejde
kulturændringer i relation til nedbringelse af sygefravær og prioriteret fravær
kulturændringer i relation til bijob og eksternt vagtarbejde
forenkling af det samlede arbejdstidsregelsæt
anvendelse af virksomhedsoverenskomster
sikring af viden og risikovillighed hos de lokale ledelser gennem erfaringsudveksling om »best practice«
yderligere brug af økonomiske og ikke-økonomiske incitamenter på individ- og afdelingsniveau
yderligere brug af frivillige, individuelle løn- og arbejdstidsaftaler
mere hensigtsmæssig opgavefordeling på tværs af faggrupper
lad medarbejderne beskæftige sig med det de er bedst til
optimering af patientforløb
organisationsanalyser
adskillelse af akutte og planlagte kirurgiske funktioner.