Skip to main content

I 11. time lykkedes det regeringen at få et bredt forlig om sundhedsområdet i strukturreformen. Men Socialdemokraterne og Det Radikale Venstre afviste til det sidste at gå med i den mest kontroversielle del af reformen - nemlig finansieringen af fremtidens sundhedsvæsen. Det betyder, at Venstre og Det Konservative Folkeparti sammen med Dansk Folke-parti står alene om ansvaret, hvis der efter reformens implementering opstår problemer, som kan tilskrives den overordnede økonomi og den måde, finansieringen er skruet sammen på.

Til gengæld har Socialdemokraterne og Det Radikale Venstre fået indflydelse på flere områder i den ny sundhedslov, der er blevet præciseret efter de to partiers ønsker. De kommende regioner får større handlefrihed til at indgå aftaler med private leverandører, uden at hvert komma i aftalerne skal godkendes centralt i Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Det bliver præciseret, at kommuner og regioner skal tage hånd om særligt svage grupper som psykisk syge og narkomaner. Ansvaret for forebyggelse bliver todelt og placeres i kommuner, når det handler om den borgerrettede del, og i regioner, når det gælder den patientrettede del af forebyggelsesindsatsen.

Oppositionen har også opnået aftryk, når det handler om genoptræningsområdet:

  • Patienter kan frit vælge tilbud på tværs af kommunegrænserne.

  • Kommunerne får pligt til at følge den genoptræningsplan, som patienten har med sig efter endt hospitalsbehandling.

  • Det præciseres, at kommunen ikke må fravige den lægelige anbefaling for genoptræningen.

I et bidrag til betænkningen til loven fremgår det endvidere, at parterne lægger op til at se på yderligere frit valg for patienter, der har brug for genoptræning.

Spørgsmålet om, hvorvidt der kan skaffes penge til at udvide ordningen, så patienter kan gøre brug af private tilbud som eksempelvis fysioterapi, vil blive taget op senere, når sundhedsloven skal evalueres.

»Vi er meget tilfredse med, at patienterne har en klar og utvetydig ret til genoptræning. Men det er naivt at tro, at alle problemer er løst med struktur-reformen.

Der venter en meget stor opgave for regioner og kommuner med at samarbejde«, siger De Radikales nye sundhedsordfører, Charlotte Fischer.

Regeringen fastholder ny finansieringsmodel

Reformen rummer en ny finansieringsstruktur for hele sundhedsvæsenet, der blandt andet indebærer øget brug af aktivitetsbestemte puljer, så meraktivitet på sygehusene udløser ekstra penge. Fremover skal også kommunerne være med til at finansiere ydelser i sundhedsvæsenet - dels i form af et grundbidrag og dels i form af et beløb, hver gang en borger sendes på sygehuset, til ambulant behandling, til genoptræning eller psykiatrisk behandling. Men kommunerne får ikke tilsvarende indflydelse på ydelserne.

»Det er et af de grundlæggende problemer i reformen: at betalingsansvar og indflydelse ikke følges ad. Jeg kan sagtens forestille mig, at der opstår problemer, og at kommunerne bliver fru-strerede over, at pengene løber ud af kassen«, siger Charlotte Fischer.

Hun forklarer, at De Radikale undervejs i det langvarige lovbehandlingsforløb har lyttet til indvendinger i høringssvarene og fra eksperthold.

»Vi har ikke kunnet finde én eneste ekspert, der har støttet regeringens model«, siger hun.

Modellen for kommunal medfinansiering går ud på, at kommunerne betaler et mindre beløb - eksempelvis op til 4.000 kr, når en borger kommer på ho-spitalet. Tanken er, at kommunerne får et økonomisk incitament til at satse mere på at forebygge hospitalsindlæggelser. Flere eksperter og sygehusdirektører har imidlertid kritiseret, at »gebyret« er alt for lille. Der skal forhindres rigtigt mange indlæggelser, før det kan betale sig at ansætte personale i kommunerne til at tage sig af forebyggelsesindsatsen, har kritikken lydt.

Det har også vakt opsigt, at kommuner skal betale ved indlæggelser, der ret beset ikke kan eller skal forebygges - som for eksempel indlæggelser ved brok, blindtarmsoperationer eller fødsler.

Socialdemokraterne og De Radikale er også skeptiske over for brugen af aktivitetsbestemte puljer. Princippet om at honorere sygehuse med høj aktivitet kendes allerede i dag, men vil i de kommende år fylde lidt mere i forhold til de samlede sundhedsudgifter.

For at få et bredt forlig om sundhedsreformen, måtte regeringen til slut pille hele finansieringsmodellen ud i en separat lov. Som Socialdemokraternes sundhedsordfører, Lone Møller, forklarer:

»Vi vil ikke spille russisk roulette med sundhedsvæsenets økonomi. Det har været helt umuligt at få Lars Løkke Rasmussen til at drøfte problemerne, selv om ikke én ekspert i Danmark har sagt god for regeringens model«, siger Lone Møller.

Ideologisk har Socialdemokraterne fra reformens præsentation for over et år siden været stærkt imod risikoen for, at der rykker volumen fra det offentlige sygehusvæsen over til privathospitaler.

»Jeg så gerne fuld behandlingsgaranti og ingen ventelister. Men det er jo utopi. Og når der kommer flere i køen og efterspørgslen stiger, er det meget bekymrende, at økonomien ikke følger med. Så får de private hospitaler og klinikker meget at lave.

De jubler i øjeblikket«, siger Lone Møller.

Anbefalinger overhørt

Ud over Socialdemokraterne og De Radikale er også SF og Enhedslisten stærkt kritiske over for finansieringsdelen - herunder, at de nye regioner ikke får reel mulighed for at påvirke økonomien. De fire partier skriver i en fælles indstilling i betænkningen til den nye lov, at der »intet forarbejde eller udredning eksisterer, der kan begrunde regeringens finansieringsmodel«:

»Regeringen har overhørt og afvist alle sagkyndiges råd og advarsler. Det gælder også de anbefalinger, som regeringens egen Strukturkommission fremkom med, hvor man stærkt opfordrede til, at folkevalgte i regionerne får ansvaret for egne indtægter for at sikre en sammenhæng mellem opgavernes varetagelse og det økonomiske ansvar«, hedder det i betænkningen til den nye lov.

Indenrigs- og sundhedsminister, Lars Løkke Rasmussen (V), kan godt forstå de indvendinger, der har været rettet mod modellen for kommunal medfinansiering. Men han understreger, at ingen af kritikerne har været i stand til at præsentere en bedre model. Desuden får kommunerne ifølge den nye lov pligt til at tage sig af forebyggelse og genoptræning. Det er ikke kun de økonomiske incitamenter, som skal drive værket. Ministeren holder samtidig døren åben over for at forbedre modellen, hvis det med tiden skulle vise sig nødvendigt:

»Vi har valgt denne flade model, fordi det er svært at finde en mere sofistikeret model med det nuværende erfaringsgrundlag. Men jeg er åben over for, at den kan tilpasses over tid. Hvis erfaringerne tilsiger, at vi en dag skal skrue op for den kommunale medfinansiering - eller at man skal være mere målrettet - er det en mulighed. Jeg bilder mig ikke ind, at vi har lavet en model, der holder til solen brænder ud«, siger Lars Løkke Rasmussen.

Han fremhæver samtidig, at der allerede er eksempler på kommuner, som målrettet har været i stand til at nedbringe antallet af sygehusindlæggelser blandt ældre medborgere. En satsning, som fører til kommunale besparelser.

Desuden indebærer regeringens skattestop, at de nye regioner - såfremt de havde fået muligheden for at opkræve skatter - ikke ville få spillerum til at sætte skatterne op for på den måde at skaffe flere penge til sundhedsvæsenet.

Blandt andre De Radikale er bekymrede for udsigterne for den samlede økonomi i sundhedsvæsenet:

»Vi ville gerne have haft en ærlig di-skussion om prioritering af midlerne. Den offentlige økonomi er meget stram, og man gearer befolkningen til en forventning om, at alt kan lade sig gøre, og at sygehusene bare skal behandle der-udaf. Men strukturreformen løser ikke problemerne med, at nogle sygehusafdelinger får vanskeligt ved at finansiere væksten«, siger Charlotte Fischer.

Vækst i sundhedsudgifter

Flere initiativer trækker i retning af øget vækst i sundhedsudgifterne i de kommende år:

  • Den udvidede behandlingsgaranti indebærer, at patienter skal have et behandlingstilbud allerede efter en måned. Ellers har de krav på at blive behandlet i udlandet eller på et privathospital i Danmark.

  • Den kraftige fokusering på forebyggelse kræver flere ressourcer nu, mens de økonomiske gevinster måske først viser sig om flere år.

  • Antallet af behandlede patienter er vokset kraftigt i de seneste år, og efterspørgslen ventes at fortsætte.

  • Udgifterne til Sygesikring, medicin og flere plejekrævende ældre vokser.

Amterne har netop indgået den sidste aftale med regeringen om økonomien for det kommende år - før omdannelsen til regioner. Aftalen giver plads til en realvækst i 2006 på ca. 600 mio. kr., hvoraf halvdelen går til kræftområdet. Samlet kan sygehusene få finansieret en aktivitetsstigning på godt to procent - svarende til den forventede stigning fra 2004 til 2005. Aftalen rummer også en toårig lånepulje på 500 mio. kr. til it i forbindelse med indkøring af strukturreformen.

»Amterne kan fortsætte det høje aktivitetsniveau og styrke indsatsen på kræftområdet. Men der skal prioriteres skarpt for at klare presset på den øgede efterspørgsel efter behandlinger,« siger Amtsrådsforeningens formand, Venstres amtsborgmester, Kristian Ebbensgaard.

Han fremhæver samtidig, at de danske sundhedsudgifter kun er steget relativt beskedent i forhold til andre vestlige lande, og at det er vigtigt at holde fokus på, at den forbedrede indsats på kræftområdet ikke må ske på bekostning af andre behandlinger i sundhedsvæsenet.

Til næste år forøges den statslige, aktivitetsbestemte pulje til sygehusene med 100 mio. kr. til 1,3 mia. kr. - penge, der udløses, jo mere sygehusene præsterer.

Et af de hede diskussionsemner undervejs i behandlingen af struktur-reformen har netop været den økonomiske styring af sundhedsvæsenet.

På den ene side ønsker regeringen at øge antallet af behandlinger og at skabe økonomiske incitamenter til, at sygehusene får bugt med ventelisterne. Det er baggrunden for indførelsen af takststyring og aktivitetsfremmende puljer. Begge dele bygger på princippet om, at meraktivitet udløser flere penge.

På den anden side vil man bevare den overordnede mål- og rammestyring, der gør, at Danmark - i modsætning til en del andre vestlige lande - har formået at undgå himmelflugt i udgifterne til sundhedsvæsenet. Undersøgelser fra blandt andet Velfærdskommissionen har påvist, at udgifterne vokser markant i lande, hvor sundhedsvæsenet primært er styret af efterspørgslen, og finansieringen i store træk er forsikringsbaseret.

Med takststyring og behandlingsgaranti har Danmark taget skridt i retning af et mere efterspørgselsbaseret system. Et skridt, der bekymrer blandt andet Det Kommunale Kartel, der har undersøgt konsekvenserne af indførelsen af takststyring.

Større budgetusikkerhed på sygehusene

Undersøgelsen er foretaget på danske og udenlandske hospitaler og konkluderer, at takststyring medfører betydelig budgetusikkerhed for den enkelte sygehusafdeling:

»Nogle afdelinger vil have lettere ved at tage flere patienter ind. Andre sygehusafdelinger har store udsving i patienttilgang og vil blive straffet økonomisk i manglende patienttilgang - eksempel hvis en influenzaepidemi udebliver, og børneafdelingen dermed får færre patienter end forventet«, hedder det blandt andet. I konklusionen advares der om, at et sygehus' prioriteringer bliver »koblet tæt til, hvor der kan tjenes penge, og ikke til den faglige og politiske prioritering af behandlinger«.

Flere ressourcer vil gå til administration frem for patientbehandling - og de ansatte på sygehusene risikerer større usikkerhed i ansættelsesforholdene, lyder kritikken.

Karen Stæhr, der er formand for Sygehusbranchen i Det Kommunale Kartel, siger i en kommentar til undersøgelsen:

»Jeg er stærkt betænkelig ved den omfattende ændring af den økonomiske styring af sygehusene. Vi vil nøje følge, om vores medlemmer skal betale prisen med ringere ansættelsesvilkår, deltidsarbejde og korttidskontrakter som følge af den budgetusikkerhed, der følger med takststyring. Vi vil også se på, om der vil ske ændringer i prioritering af patientgrupperne. Et snævert økonomisk fokus kan få stor betydning for patienterne. Vi skulle meget nødig få et system, hvor det gælder om at have den rigtige diagnose, som der er penge i for sygehuset at behandle«, siger hun.

Regeringen har netop selv fået foretaget en evaluering af de foreløbige erfaringer med takststyring. Evalueringen er gennemført af et udvalg bestående af Amtsrådsforeningen, H:S, Sundhedssty-relsen, Finansministeriet og Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Hovedkonklu-sionen er, at indførelsen af takststyring - det vil sige aktivitetsbestemte puljer og takstafregning - har medført faldende ventetider og øget aktivitet på sygehusene.

Opgjort i produktionsværdi steg aktiviteten i sygehusvæsenet med 16,0 procent i 2000-2004. Den kraftigste vækst fandt sted efter indførelsen af den statslige aktivitetspulje i 2002, og der er sket et nyt løft efter indførelsen af kravet om minimum 20 procent takststyring i 2004.

Ifølge opgørelsen steg antallet af behandlede borgere med 7,6 procent i perioden 2000-2004. Antallet af udførte operationer steg med 15,8 procent i perioden fra 2000 til 2004. Det var især indførelsen af den såkaldte Løkke-pose på 1,5 mia. kr. i 2002, der fik antallet af operationer til at vokse kraftigt.

Bekymringen for, om takststyring ville føre til stigende udgifter, har udvalget ikke fundet belæg for. Tværtimod er der stor fokus på at holde omkostningerne nede, fremhæves det. Takst-styring har heller ikke ført til ændring i behandlingsmønstret - altså at sygehusene begynder at nedprioritere nogle behandlingsformer som følge af den ændrede økonomistyring.

Siden 2002 har en væsentlig del af de offentlige midler til sygehusdriften været takststyret, og over en årrække er det regeringens plan at øge de aktivitetsbestemte bevillinger til de enkelte sygehuse og sygehusafdelinger fra 20 procent til 50 procent.

Der er dog behov for at forbedre systemet, påpeges det i evalueringen. For sammenfattende lever amterne og H:S endnu ikke fuldt ud op til de aftalte principper for takststyring. Det skyldes blandt andet mangel på kendskab til omkostningsstrukturerne.

På grund af det komplicerede samspil mellem takstafregning og puljer er der i dag en tendens til, at det ikke nødvendigvis er de mest produktive og effektive enheder, der opnår den største andel af puljen.

I rapporten fremhæves det, at følgende mål skal tilgodeses, når der skal udvikles modeller for, hvordan takststyring kan spille sammen med mål- og rammestyring:

  • Der skal sikres en hø j grad af udgiftskontrol. Efterspørgslen er potentielt uendelig stor, og udgifterne til sygehusvæsenet er skattefinansierede.

  • Med takststyring får sygehusene en stor tilskyndelse til at øge aktiviteten og behandle flere patienter - så længe indtjeningen per »ydelse« overstiger omkostningerne ved ekstraarbejdet.

  • Takststyring skal indrettes, så den understøtter øgede frihedsgrader til sygehus- og afdelingsledelsen.

  • Takstsystemet bør forbedres, så det tilpasses et samlet behandlingsforløb. Der må ikke være økonomiske incitamenter for sygehusene til at skabe flere kontakter, der så skal afregnes for, end det er fagligt nødvendigt.

Sundhedsreform

Den nye sundhedslov er en slags sundhedsvæsenets »grundlov«, som samler 15 eksisterende love under et.

Amterne erstattes per 1. januar 2007 af fem folkevalgte regioner, som skal styre sygehusene, og som ikke får ret til at udskrive skatter.

En ny statslig sundhedsskat skal finansiere hovedparten af sundhedsvæsenet.

Kommunerne skal også være med til at finansiere sundhedsvæsenet og får selv ansvar for blandt andet forebyggelse og genoptræning.

Den behandlende psykiatri og Sygesikringen ligger i regionerne, mens kommunerne får ansvar for den sociale indsats for sindslidende.

Kommuner og regioner får pligt til at indgå bindende sundhedsaftaler.