Sådan gør de andre steder

Aldrig har britiske avisredaktører fået et nemmere ordspil foræret, end da NICE åbnede i 1999. Det stod for National Institute of Clinical Excellence og hænger ved, selv om der siden er kommet et »of Health« til.

Nice betyder som bekendt »rar« eller noget, der ligner, på engelsk, men instituttet var bestemt ikke sat i verden for at opfylde nogen rar opgave. Godt nok skulle NICE fremme kvalitet, ensrette standarder og meget andet godt, men instituttet skulle også prioritere.

På det medicinske område - som er det, Danske Regioners oplæg handler om - skulle NICE sige ja eller nej til, om et bestemt produkt kunne introduceres i England og Wales (Skotland har sit eget system) på det offentlige sundhedsvæsens regning.

En barsk cost-benefit-beregning skulle afgøre, om f.eks. en ny medicin i kræftbehandlingen skulle introduceres i det offentlige eller ej. En tommelfingerregel blev sat ved 30.000 £ (ca. 263.000 kr.) pr. qualy - kvalitetsjusteret leveår. Kunne en patient ikke leve et sådant kvalitetsjusteret leveår ekstra til en pris på maksimalt 30.000 £, ja så var det meget svært for en producent at få produktet godkendt af NICE.

NICE beskæftiger sig i øvrigt også med retningslinjer - på det medicinske område det, der i Danmark ville hedde rekommandationslister - af hensyn til at skabe ensartet behandling over hele det område, som instituttet dækker.

Tidligere var England og Wales plaget af et »postnummerlotteri« i sundhedsvæsenet, fordi medicin udmærket kunne ordineres anderledes i et område end i et andet, og det skulle de fælles retningslinjer rette op på.

Lægerne forventes at følge NICEs anbefalinger, rekommandationer og retningslinjer, men fritages ikke for i hver patients tilfælde at skulle vurdere, om retningslinjen nu også er den bedste behandling for lige præcis denne patient. Imidlertid skal lægen være parat til at forklare, hvorfor han/hun evt. afviger - det, der på dansk kaldes følg eller forklar-modellen.

Kontrovers fra dag ét

Det siger sig selv, at en sådan organisation er kontroversiel, og det har NICE da også været helt fra start.

Naturligvis har kontroverserne især samlet sig om de områder, hvor NICE har sagt nej til noget. Og engang imellem har kritikken haft effekt. Der er flere eksempler på, at NICE først har vendt tommelen ned for siden at gøre beslutningen om.

For eksempel skabte det heftig kritik og debat, da NICE i 2008 nægtede at godkende f.eks. Sutent - et middel mod kræft. Patientorganisationerne klagede, en række læger klagede, og medierne var fulde af artikler om syge mennesker, der ikke kunne blive hjulpet, og som måske pantsatte alt, hvad de ejede, for at betale selv.

Kritikken skabte så megen røre, at NICE sadlede om og alligevel godkendte de pågældende midler.

Politisk intervention

Andre gange er NICE bukket under for politisk intervention.

Sidste år gik sundhedsministeriet i London f.eks. ind og satte en pose penge - 200 mio. £ (ca. 1,7 milliarder kr.) faktisk - til side til at betale for en række kræftmidler, som NICE havde bedømt som for dyre i forhold til effekten.

Undermineringen af NICE får iagttagere til at frygte for instituttets fremtid.

»Vi burde have en konsistent regel, som siger, hvad der vil blive betalt af det offentlige, og hvad der ikke vil blive det. Det burde ikke være et spørgsmål om, hvem der råber mest op«, har f.eks. sundhedsøkonom Julien Le Grand fra London School of Economics sagt til AP.

Udviklingen tegner p.t. mest til at gå i en anden retning.

Det har i realiteten vist sig umuligt i det britiske at holde prioriteringsafgørelserne upolitiske - at gøre dem teknokratiske, så at sige, ved at uddelegere dem til et separat institut.

Juniorminister i Sundhedsministeriet med ansvar for kvalitet, Lord Howe, sagde i en tale sidste år, at de afgørelser, som NICE træffer i dag, i højere grad skal reflektere »værdi« og altså ikke kun »pris«. Systemet skal laves om, så det ikke længere er NICE, der siger ja eller nej til pris-effekt-kalkulen for en bestemt medicin. Selve prisfastsættelsen skal være genstand for forhandling.

»Prisen på et lægemiddel skal afspejle de samfundsværdier, som alle kan enes om«, sagde Lord Howe.

Det fremgik ikke, hvem »alle« er, der skal »enes«, men analysen er, at lægemiddelindustrien nærmest inviteres til en dialog med sundhedsmyndighederne - formentlig ministeriet - om pris, mens NICE vil få vingerne stækket og måske fremover skal koncentrere sig om retningslinjer og anbefalinger uden at kere sig om de omstridte cost-benefit-afgørelser.

Fra lægeside ses det ikke som dårligt. Tidligere redaktør på BMJ, Richard Smith, skrev engang, at »evidensen kan støtte en beslutning, men evidensen kan ikke foretage beslutningen. Patientens eller samfundets værdier må og skal være en del af beslutningen«.

Efter hans mening var NICE et nødvendigt skridt på en længere vej mod en mere åben og ærlig proces, hvor en spade er en spade, og ingen behøver skjule, at »prioritering« er en anden måde at sige »rationering« på.

Han foreslog en afløser for NICE med navnet CHOR - Committee for Honest and Open Rationing. Ingen har så vidt vides, taget den ide op endnu og da slet ikke avisredaktørerne.

Oslo presser priser

Hvad angår Danske Regioners inspiration fra Norge, handler den mest om at presse priser.

Her følger lægerne rekommandationslister baseret på pris, som forhandles hjem af det norske modsvar til Amgros, LIS (Legemiddelinkjøpssamarbeidet).

Det gælder også meget dyre midler som f.eks. de biologiske, hvor LIS - med gedigent fagligt input fra læger - vurderer, hvilke lægemidler er lige velegnede til hvilke patienter. De kommer derefter i årlige udbud, og den fabrikant, der vinder, har derefter i realiteten hele næste års norske marked for sig selv.

En lignende øvelse er i gang i Danmark, og derfor er det mest det norske system med en maksimalpris på lægemidler, som Danske Regioner er lune på.

Legemiddelverket, som nogenlunde svarer til Lægemiddelstyrelsen i Danmark, sammenligner den pris, som medicinalindustrien har tænkt sig at tage på et produkt i Norge, med priserne i ni sammenlignelige europæiske lande.

Den norske maksimalpris bliver derefter enerådigt fastsat til gennemsnittet af priserne i de tre lande, som har de laveste priser.

Herudover er det så muligt for LIS at forhandle lavere priser hjem f.eks. via udbud.