Sammenhæng nu

F redag den 24. marts klokken 11.00 havde jeg aftalt tid til et interview med klinikchef Svend Aage Engelholm på hans kontor på H:S Rigshospitalets radioterapeutiske klinik, landets største med 180 medarbejdere.

Kræftafdelingerne på Riget arbejder for tiden intenst på at forbedre patientforløbene og bliver fra flere sider fremhævet som mønsterafdelinger, og i særdeleshed Svend Aage Engelholm skulle have en forbilledlig systematisk tilgang til patientforløb med klare holdninger til det gammelkendte problem.

Men han dukkede ikke op.

Jeg tænkte, »han kommer nok snart«. Det måtte være en akut patient. Kræft er ikke spøgværk. Så jeg lænede mig stille og roligt op ad arkivskabene uden for hans kontor i den smalle gang her flere etager under jorden og ventede.

Minutterne gik, og jeg blev måske en anelse urolig og kontaktede for en god ordens skyld hans sekretær for at melde min ankomst og i et håb om, at hun kunne forsikre mig om, at han var på vej.

Hun noterede, at jeg var arriveret, og jeg slentrede ud til arkivskabet igen, kiggede på gangens hverdagsmylder og undrede mig igen over, at så mange sundhedspersoner går i træsko, og ventede. Få øjeblikke senere kom sekretæren og sagde, at han var til budgetmøde med direktionen, som absolut heller ikke er spøgværk, og tidligst kunne være her klokken 12.00.

Han kom lidt over klokken 12.00. Havde ikke fået koordineret vores aftale med sit eget kalendersystem og det på Radioterapiklinikken.

Det var ikke et optimalt journalistforløb.

Med et ambitiøst debatoplæg vil Lægeforeningen sætte sammenhængende patientforløb på dagsordenen. Ikke flere fine ord. Nu skal der handling til.

Til Lægemødet i Odense den 28.-29. april bliver oplægget lagt frem og debatteret, ikke mindst lægens rolle i patientforløbet.

Ifølge arbejdsgruppen bag debatoplægget har en opstramning af patientforløbet mange, klare fordele:

Mere tilfredse patienter
Mere selvbestemmelse og medinddragelse
Bedre faglig kvalitet
Risikoreduktion
Bedre resurseudnyttelse
Mindre ventetid, færre forsinkelser
Større arbejdsglæde og bedre arbejdsmiljø
Bedre vidensdeling med mulighed for faglig udvikling og bedre evidens

I debatoplægget er der to teser for lægens funktion som tovholder:

Læger giver ikke slip på en patient, uden at der er en aftale (helst skriftlig) med næste led i forløbet.
Det skal være let for patienter og kolleger at komme i kontakt med læger.

Af oplægget fremgår det om sidstnævnte punkt, at en læge skal kunne kontaktes på sygehuset. Rent praktisk betyder det, at alle sygehuslæger bør udstyres med en mobiltelefon, som kolleger såvel som patienter skal kunne ringe til. Alle patienter bør ved indlæggelsen få et visitkort af de læger, som tilser dem. Patienter bør også før indlæggelsen vide, hvilken læge de kan kontakte.

Andre af de mange bud på forudsætningerne til et godt patientforløb lyder:

Der skal udarbejdes en skriftlig plan for forløbet.
Hver patient skal tildeles en læge og en sygeplejerske, som er ansvarlige for patientforløbet.
Alle afdelinger skal have kliniske retningslinjer og guidelines for patientforløbet.
Der skal holdes fælles konferencer på tværs af specialer og med deltagelse af de praktiserende læger.

Den praktiserende læge som tovholder bliver også i debatoplægget understreget som en afgørende faktor for at få gode patientforløb. Den praktiserende læge er udset til at være en nøglefigur for at sørge for sammenhængen for egne patienter mellem primær- og sekundærsektor, hvilket ligger helt i tråd med udmeldinger fra indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen og Sundhedsstyrelsens rapport »Kronisk sygdom - forudsætninger for det gode forløb«.

Michael Dupont, formand for PLO, siger, at de praktiserende læger er i fuld gang med at definere og udvikle deres rolle som tovholdere, og han fremhæver den ny forløbsydelse i overenskomsten, som giver den praktiserende læge bedre mulighed for at tilrettelægge en god slalomrute for patienten gennem behandlersystemet.

Forløbsydelsen er i første omgang kun knyttet til diabetespatienter, men Michael Dupont forestiller sig, at ydelsen en gang i fremtiden også vil dække en række andre patientgrupper end diabetikerne.

»Det er nyt land, vi betræder. Nu tager vi fat på diabetikerne, men jeg kunne godt forestille mig, at vi tog sygdomsgruppe for sygdomsgruppe og udviklede vores rolle som tovholdere for dem. Vi opfatter os som de naturlige tovholdere i forhold til kronikerne«, udtaler Michael Dupont.

Kontaktperson med mangler

For at smidiggøre patientforløbet har indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen - dog med begrænset succes (se boks) - arbejdet på at indføre kontaktpersoner til patienterne på sygehusafdelingerne.

Ideen om en kontaktperson bliver rost fra alle sider, men i samme åndedrag er der kritiske røster om ordningens iboende mangler og funktionsduelighed, når det gælder det sammenhængende patientforløb.

Martin Huldgaard, reservelæge på børneafdelingen på Oden-se Universitetshospital og medlem af Lægeforeningens arbejdsgruppe bag debatoplægget om sammenhængende patientforløb, gør opmærksom på det irriterende enkle faktum, at en kontaktperson ikke nødvendigvis er lig med, at patienten kan få kontakt.

»At vores patienter har en kontaktperson betyder, at vores kroniske patienter hurtigt har et navn, som de kan få med hjem. Om de så kan få fat i vedkommende, er det næste spørgsmål. Der er ikke noget system, der sikrer et svar tilbage på en forespørgsel fra en patient til en kontaktperson, vedkommende kan være på ferie i tre uger, eller sagt på en anden måde: Det er ikke meget ved at have en kontaktperson, hvis ikke vedkommende tager telefonen, og der er generelt ikke en kultur for, at man svarer tilbage. Det, at man som patient har en kontaktperson, er ikke ensbetydende med, at man får kontakt, men til gengæld har man en person, som kan drages til ansvar for ikke at skabe kontakt«, udtaler Martin Huldgaard.

Han har noteret, at patienterne dog er ubetinget glade for at få en kontaktperson, mest på grund af tryghedsfaktoren.

»De er glade for, at der i den store borg af et sygehus er en person, som de altid kan henvende sig til. Endnu er det ikke påvist, om patienternes følelse af tryghed ved en kontaktperson også har indflydelse på compliance, men det ville være et spændende studie at lave«, siger Martin Huldgaard.

Mette Siemsen, medlem af Lægeforeningens hovedbestyrelse og formand for foreningens arbejdsgruppe om sammenhængende patientforløb, ser ogs å de flere indbyggede huller i kontaktordningen.

»Bare det, at der kommer en weekend en gang om ugen, gør, at der kommer et kontinuitetstab i læge-patient-kontakten, men her må vi som lægegruppe agere som et team og være ansvarlige på de andre lægers vegne«, pointerer hun.

»Overordnet bør det være en person, som er ansvarlig for forløbet. Ordningen med en kontaktperson er derfor rigtig, men nogle steder bliver ordningen med kontaktpersonen udvandet. Jeg kender en afdeling, hvor det altid er den afsnitsansvarlige overlæge, der er kontaktperson, men så kan det jo være svært at sætte ansigt på lægen for den patient, som det hele drejer sig om«, siger Mette Siemsen.

Svend Aage Engelholm, klinikchef på Radioterapiklinikken på H:S Rigshospitalet, oplever, at han nærmest hver dag må skifte kontaktpersoner for patienterne, fordi der er et stort, naturligt gennemtræk af læger på afdelingen, fordi afdelingen er et stort uddannelsessted.

»Kontaktlægesystem bliver ofte gennemhullet«, siger han.

Guidelines velkomne

For at få det sammenhængende patientforløb ud over rampen har Mette Siemsen ved siden af det allestedsnærværende problem med den manglende samlende elektroniske patientjournal, som alle nævner som et kæmpeproblem, to ønsker, og det har umiddelbart ikke noget med hverken flere penge eller ny organisering at gøre.

For det første ville guidelines om det sammenhængende patientforløb fra enten Sundhedsstyrelsen eller den kommende regionsforening være velkomne. Dog kun så længe der er mulighed for at lave et lægeligt skøn og ordination i situationer, som ikke falder under guidelines, understreger Mette Siemsen.

»Med guidelines stilles der automatisk krav om, at man som læge skal argumentere for sine valg, og det tvinger lægen i det daglige kliniske arbejde til at systematisere sit arbejde«, udtaler Mette Siemsen.

Svend Aage Engelholm, chef på Radioterapiklinikken på H:S Rigshospitalet finder tanken om guidelines tiltalende men bemærker, at ufleksible guidelines ikke er velegnet på hans ressort.

»For ca. 80 procent af vores patienter kan man næsten sige, hvilken behandling, de skal have, men det med 'næsten' går jo ikke. Vores skrækscenarium er, at vores forsøg på at lave en strømlinet struktur kommer til at betyde, at der pludselig ligger en patient på operationsbordet, som ikke har en kræftsygdom, men får behandling for det alligevel«, siger han og nævner, at et patientforløb også kan gå for hurtigt - patienten når ikke at føle sig tryg og informeret.

I stedet for guidelines ser Svend Aage Engelholm snarere sundhedspersonalet udstyret med kompetencer inden for systemplanlægning.

»Jeg mener, at det er vigtigt, at alle i hospitalsvæsenet, som beskæftiger sig med infrastrukturen, enten selv uddannes i eller tilbydes eksperthjælp i, hvordan man håndterer systemplanlægning. Det er generelt ikke noget, folk kan i dag. Det er altafgørende for at få de sammenhængende patientforløb til at fungere«, siger han.

Mette Siemsens største ønske for at tilføre et bedre flow i patientforløbet gælder en kulturændring.

Hun forklarer:

»Man hører nogle gange på visse afdelinger, at der på grund af overbelægning og andet, er en attitude i retning af, at patienterne er en belastning. Jeg var en gang på besøg på et privathospital. Her havde de ikke ventelister men en ordrebog. Tænk, hvis man tænkte sådan i det offentlige, når en kollega ringede og spurgte, om man kunne tage imod en patient - så på det som en måde at tjene penge på i stedet for endnu en sten i mit læs. Når læger siger, at »det er ikke vores patient«, er det til at få kvalme af, for det er patienter, der sidder i den anden ende. Selvfølgelig kan der være læger, der er meget pressede, og der kan selvfølgelig også være fejlvisitationer, men vi kan alle blive mere positive i vores tilgang til problemet med det sammenhængende patientforløb«, udtaler Mette Siemsen.

Forløbsvejlederen

Kræftprogrammet på H:S Rigshospitalet forsøger at udbygge kontakten mellem sygehus og patient med en såkaldt forløbsvejleder - en ny funktion inden for kræftområdet.

Forskellen mellem en kontaktperson og en forløbsvejleder er, at forløbsvejlederen går på tværs af afdelinger, specialer, centre og sygehuse, mens kontaktpersonens styrke - og svaghed - er monofagligheden, fortæller Lisbeth Sommer, leder af Kræftprogrammet.

Tyve patienter med lungekræft har tilknyttet en forløbsvejleder som et projekt. Også patienter med hjernetumorer skal gennemgå et projekt med forløbsvejleder, oplyser Lisbeth Sommer.

Ideen er ikke ny, men konkret at kaste sig ud i det er nyt. Da Lisbeth Sommer skulle i gang med projektet, fandt hun ikke megen hjælp i litteraturen.

Projektet er endnu ikke færdigevalueret, men de foreløbige resultater er gode, siger hun - og der er ingen konflikter mellem vejlederen og kontaktpersonerne i de enkelte klinikker. Arbejdsdelingen mellem de to funktioner er, at kontaktpersonen er monofaglig og primært aktiv inden for egen klinik, mens forløbsvejlederen ser på processer på tværs og er aktivt opsøgende, og ifølge Lisbeth Sommer har patienterne fanget skillelinjen mellem de to funktioner.

Patienterne i projektet kontaktes over flere omgange personligt af forløbsvejlederen, første gang lige efter operationen. Patientvejlederen er særligt opsøgende i forbindelse med overgangene mellem de forskellige behandlinger - det er her sammenhængen kan smuldre, og følelsen af utryghed kan tage over hos patienten. De pårørende er også velkomne til at kontakte forløbsvejlederen. I projektet er forløbsvejlederen begrænset til H:S Rigshospitalets eget ressort.

»Patienterne møder 1.000 mennesker i et behandlingsforløb; alle er dygtige og søde, men det er godt nok forvirrende som patient! Forløbsvejlederen skaber først og fremmest tryghed for patienten.

Alene det, at patienterne har nummeret til forløbsvejlederen liggende ved telefonen, er ofte nok til at skabe tryghed«, siger Lisbeth Sommer.

Flere skyklapper

Forløbsvejlederen er ikke mindst en god hjælper i et sygehusvæsen, som bestandigt bliver mere og mere specialiseret, mener hun.

»Jo mere specialiserede vi bliver som fagpersoner, desto mere får vi skyklapper på. Det betyder, at vi ikke er tilstrækkeligt opmærksomme på, hvad der skal ske med patienten, når vedkommende skal videre til en ny behandling et andet sted hos en anden person. Det er et skisma i vores system, at specialiseringen giver en bedre behandling men risikerer at skabe utryghed for patienterne«, siger Lisbeth Sommer.

Lisbeth Sommer tror, at projektet med forløbsvejleder i sig selv har fået kirurgien, medicinen og radioterapien til at spille meget bedre sammen. Der er repræsentanter for de tre aktører i styregruppen bag projektet, og de tager tankegangen om bedre sammenhæng med tilbage til de respektive afdelinger.

Mere kontakt nu

Indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen (V) er så utilfreds med, at amterne endnu ikke har forbedret det sammenhængende patientforløb ved at etablere kontaktpersoner på alle afdelinger, at han tager pisken frem.

I disse dage vil ministeriet halvt som en borgerservice og halvt som en gabestok offentliggøre en liste over de afdelinger, hvor det stadig ikke er muligt for patienterne at få en kontaktperson, oplyser fuldmægtig Claus Bager Jensen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet.

Han oplyser, at indenrigs- og sundhedsministerens initiativ kommer efter en undersøgelse i ministeriet, som viste, at kun knap halvdelen af alle landets afdelinger har ordningen med en kontaktperson på plads.

Ifølge budgetaftalen mellem r egeringen og amterne for 2004 skulle kontaktpersonordningen være effektueret på alle landets afdelinger med udgangen af 2005. Ordningen har til formål at øge kvaliteten, sammenhængen og trygheden for patienterne og gælder alle indlagte og kroniske patienter.

LÆS MERE PÅ WWW:

Lægeforeningens debatoplæg om sammenhængende patientforløb kan læses på laeger.dk

Sundhedsstyrelsens rapport som patientforløb for kroniske patienter kan findes på sst.dk

Sundhedsstyrelsen var den 12. januar 2005 vært for en konference om kronisk sygdom og sammenhængende patientforløb. Læs om konferencen her