Satser alt på træning: »Jeg skal være invalid, før jeg vil opereres«

»Jeg havde nærmest opgivet«.

Sådan lyder det fra 61-årige Lise Maaløe, da Ugeskrift for Læger spørger hende, hvor galt det står til med hendes hofte.

Det er så galt, at hun i perioder ikke kan sove om natten. Så hun hverken kan løbe, vandre, cykle eller tage på aktive ferier, som hun har gjort hele sit liv.

Svaret er overraskende. For den seneste time har Lise Maaløe trænet løs i en sal på Bülowsvej på Frederiksberg. Uden det mindste brok over smerter eller øvelser, som hendes krop ikke magter. Ud fra den betragtning tænker man, at Lise Maaløe er den af de fire damer på træningsholdet, der er mildest ramt af artrose.

Men virkeligheden er en anden. For selvom Lise Maaløe ikke halter som de andre på holdet. Og selvom hun ikke taler ret meget om sine smerter, så forstår man, at den er gal, når hun fortæller, at hun håber, hun kan komme op på sin racercykel igen.

»Jeg har svært ved at svinge benet ind over cyklen, så måske skal jeg lære at lægge cyklen ned, og samtidig få støtte af min mand, så jeg ikke vælter, når jeg kommer op på den«, som hun siger.

Med andre ord: Det gør ondt på Lise Maaløe. Den hofte der, har det ikke godt. Men hun vil ikke opereres. Og hun vil op på cyklen igen.

»Derfor er jeg topmotiveret for træningen her. Den skal hjælpe. En ny hofte vil jeg ikke høre tale om. Jeg skal være invalid, før jeg skal opereres«, slår hun fast.

Har cyklet Alpe d’Huez

Nogenlunde sådan bør det også være. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer. Patienter med artrose i hoften skal forsøges behandlet ikkekirurgisk inden henvisning til ortopædkirurgisk afdeling. Den ikkekirurgiske behandling omfatter smertebehandling, superviseret træning og vægttabsintervention til overvægtige patienter. Behandlingen bør forsøges i mindst tre måneder, og henvisning til forundersøgelse for hoftealloplastik bør først ske ved natlige smerter eller funktionstab, som medfører en forringet livskvalitet trods træning og smertestillende behandling. Med andre ord skal patienter med hofteartrose først henvises til en ortopædkirurg, når de ikkekirurgiske behandlingsmuligheder har været afprøvet.

Det må man sige, at de har hos Lise Maaløe.

»De sidste fem år har jeg spist Panodil og Ipren, når det var slemt. Jeg har gået til fysioterapi. Jeg har gået hos en kiropraktor to gange 12 gange. Det har også hjulpet for en stund, når de har fået løsnet godt op. Men overordnet er det bare blevet værre og værre. Det har svinget meget, men der har været dage, hvor jeg ikke engang kunne gå 500 meter, uden at min mand har støttet mig«, fortæller hun.

For et par måneder siden gav kiropraktoren op. Nu kunne hun ikke gøre mere for Lise Maaløe.

»Jeg har virkelig været i et sort hul. Mig, der har cyklet Alpe d’Huez! Det er svært«, siger hun.

Træning lige så godt som piller

Kiropraktoren mente, at GLA:D-træning måtte være Lise Maaløes sidste forsøg inden den hofteoperation, hun for alt i verden vil undgå. Lise Maaløe fortæller, mens Kim Larsen-hit lavmælt fylder træningsrummet, at det var sød musik i hendes ører, da hun øjnede, at træning kunne være vejen frem.

»Det var jeg jo meget interesseret i. Med alt det jeg har motioneret i mit liv«, siger hun.

Det er hendes sjette træningsgang i dag. I tre uger har er hun mandag og fredag mødt op i træningssalen på anden sal hos FysioDanmark, Bülowsvej på Frederiksberg. Hun og hendes tre holdkammerater har set en fysioterapeut individuelt et par gange inden holdstart. Herefter skal de igennem 16 holdtræninger af en times varighed, to gange ugentlig. Der er også indlagt et par dage med undervisning i artrose. Slutteligt skal de igen ses individuelt af en fysioterapeut. Det hele foregår på et autoriseret GLA:D-forløb under supervision af fysioterapeuter.

Der er nemlig god evidens for, at superviseret træning hjælper artrosepatienter til færre smerter, bedre funktionsniveau og mere livskvalitet.

»Træning er mindst lige så effektivt som almindelig smertestillende medicin og operation af menisken hos midaldrende og ældre, mens effekten af et kunstigt knæled i tillæg til træning og anden ikkeoperativ behandling er dobbelt så stor som den ikkeoperative behandling alene. Det anbefales at starte med træning og uddannelse, også fordi der er større risiko forbundet med medicin og operation«, lyder det fra fysioterapeut og professor i træning og sundhed Søren Thorgaard Skou fra Institut for Idræt og Biomekanik ved Syddansk Universitet og forskningsleder ved Afdeling for Fysio- og Ergoterapi på Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse. Han er en del af det forskerteam, der har udviklet og udbreder GLA:D-træningen.

Når træning skal komme først, er det også fordi, at en operation ikke kan gøres om, og fordi internationale tal viser, at op mod en ud af fem knæpatienter af uvisse årsager ikke får mindre smerter af at blive opereret.

»Så er du en af dem, der stadig har ondt efter operation, er du dårligere stillet bagefter. Operation er en effektiv behandling, men kan du undgå eller udsætte den med andre behandlinger, er det en fordel«, forklarer Søren Thorgaard Skou.

Endnu et argument for at træne før operation er, at patienterne kommer sig hurtigere efter en operation, hvis de har trænet inden. Dertil kommer de mange andre gavnlige virkninger, som træning kan have for patientens helbred. Foruden det omkostningseffektive rent samfundsøkonomisk i at starte med et træningsforløb.

Egenbetaling er et problem

Der er endnu ikke evidens for, om en type træning virker bedre end andre. I Danmark er det GLA:D – Godt Liv med Artrose i Danmark – der satses på. Det er et koncept med superviseret patientuddannelse og neuromuskulær træning for personer med artrose i knæ og hofter, og der har siden konceptets start i 2013 været mere end 52.000 danskere i GLA:D-forløb. Spørger man den ledende forsker bag udviklingen af GLA:D, er det et flot tal.

»Da vi startede, var der ingen konstruktiv respons fra regionerne, når det kom til at indføre træning til artrosepatienter. Syv år senere er der 50.000 patienter, der har gennemgået programmet. Det er cirka to procent af befolkningen over 50 år. Det tal burde nok være højere, men vi er godt på vej. Vi oplever, at de praktiserende læger godt ved, at de nu har endnu et værktøj i værktøjskasse, som de kan bruge til de her patienter«, siger Ewa Roos, dr.phil. og professor ved Institut for Idræt og Biomekanik og Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi på Syddansk Universitet og desuden medlem af ekspertgruppen bag de danske kliniske retningslinjer for knæartrose i 2012.

Indtil videre tilbydes GLA:D-træningen 432 steder i Danmark, som kan findes på www.glaid.dk. De fleste er med egenbetaling hos private fysioterapeuter. Under hver tredje kommune tilbyder gratis artrosetræning.

Lise Maaløe og de tre andre kvinder på holdet bor i Frederiksberg Kommune og betaler derfor selv for træningen. Netop den udbredte egenbetaling er problematisk, mener Ewa Roos, der ikke selv profiterer på konceptet, som er et not for profit-initiativ.

»Når jeg siger, at vi er godt på vej, så er der selvfølgelig også lang vej tilbage. Vi har vendt alt på hovedet med den evidens for træning, som er kommet. Derfor tager det tid både organisatorisk, politisk og økonomisk. Men det er da et paradoks, at vi har de kliniske retningslinjer, der siger, at træning skal komme før operation, og alligevel er operation gratis, mens træning koster penge for langt de fleste patienter«, siger Ewa Roos med henvisning til, at kirurgisk behandling indebærer risiko for komplikationer, mens træning ingen ulemper har.

Smerter er ikke farlige

De fire kvinder på holdet denne fredag eftermiddag skifter på en time mellem 4-5 træningsstationer. Tre af kvinderne har artrose i knæet og træner blandt andet med elastikker, mens de skiftevis sidder og står ved en stol. Et par af dem synes, at de har haft flere smerter siden sidste træning. Mikael Stopa Kristensen svarer, at det selvfølgelig ikke er meningen med træningen, at de skal få flere smerter, men at de også skal huske, at musklerne kan blive »lidt irriteret« af træningen. Det er helt normalt og kan betyde, at der skal justeres på øvelserne.

I det hele taget er det netop det at være tryg ved smerterne og have tillid til kroppen, som de fire kvinder på holdet først og fremmest skal lære, forklarer Mikael Stopa Kristensen til Ugeskrift for Læger.

»Kernen i det her er at lære at håndtere sin artrose. At det ikke gør helt så meget, at der er smerter, fordi smerter ikke er farlige. Det er håndteringsstrategier, det handler om. Vi siger ikke, at vi træner slidgigt væk her. For det kan vi ikke. Men vi kan arbejde med ikke at lade sig begrænse helt så meget i sin hverdag. Selvom, det hedder slidgigt, er det ikke sådan, at man kan slide mere på leddet ved at bruge det. Det er først, hvis de holder op med at bruge deres led, at det for alvor får konsekvenser. Så de lærer at vende det om: At de gerne må bevæge sig. Og når de begynder at bevæge sig, begynder smerterne at dæmpe sig. Det er det vigtigste, de tager med herfra«, siger Mikael Stopa Kristensen.

Men ligesom artrosepatienter har fordel af uddannelse, har praktiserende læger det faktisk også. Professor Ewa Roos mener, at der er for lidt fokus på artrose og den nyeste evidensbaserede viden i almen praksis. For eksempel at artrose ifølge de kliniske retningslinjer skal diagnosticeres klinisk og ikke røntgenologisk.

»Men mange praktiserende læger er ikke oplært i den kliniske undersøgelse af artrose. Derfor bliver de usikre og henviser til billeddiagnostik. Men at stille diagnosen artrose ud fra røntgen er som at kaste en mønt, og det har store konsekvenser. Både for dem, der får at vide, at de ikke har artrose, men har mange symptomer, og dermed går glip af behandling, og for dem, som ser fuldstændig slidt ud og ingen brusk har tilbage og får en operation uden tilbud om anden behandling først. Begge dele er forkerte«, siger professor Ewa Roos.

Meget individuelt

Lise Maaløe, som er den eneste på holdet med hofteartrose, træner blandt andet ved en barre, hvor hun glider det ene ben frem og tilbage langs kroppen og ud og ind til kroppen igen. Det er for at lære leddet at bevæge sig på sin naturlige måde. Hun træner også på en stol, som hun rejser sig fra, mens hænderne er foldet over brystet. Alle fire kvinder kommer også en tur forbi en måtte på gulvet og en stor træningsbold.

»Det er ikke så let, som det ser ud«, siger Lise Maaløe til Ugeskrift for Lægers fotograf, mens hun rejser og sætter sig på stolen uden støtte fra hænderne.

Den joviale snak på holdet, som træningstimen indledtes med, er så småt forstummet. Sveden er kommet frem på panden, og musklerne er blevet trætte.

Mens kvinderne laver sæt a to eller tre gange ti eller 15 gentagelser, går fysioterapeut Mikael Stopa Kristensen rundt til hver enkelt og spørger først til, hvordan det går med smerterne efter træningen i mandags, og efterfølgende hvad de kan gøre anderledes i de øvelser, de er i gang med. Om der skal skrues ned på belastning eller gentagelser, eller måske snarere op.

Lise Maaløe hører til dem, der helst vil skrue op. Et par gange hører man hende sige:

»Jeg tager lige ti mere«.

Og hun laver også nogle af øvelserne derhjemme. Mikael Stopa Kristensen har ikke udelukkende ros til hende.

»Du skal også huske, at musklerne skal have lov at restituere«, påminder han.

Alle fire kvinder kommer igennem dagens træning. Ikke samtidig dog. En slutter ti minutter før de andre. Det skal man ikke lægge noget i, forklarer Mikael Stopa Kristensen. Det varierer meget fra person til person og handler om graden af smerter, niveau, og om man er vant til træning. Nogle skal træne med høj belastning og færre gentagelser, andre med lav belastning og flere gentagelser. Så nogle bliver hurtigere færdig.

»God weekend, Speedy Gonzales!«, siger en af damerne til hende, der er færdig før de andre.

Kan ikke hjælpe alle

De har alle undervejs syntes, at det var lidt hårdt. Men humøret er godt. Lise Maaløe kunne allerede i starten af dagens træning fortælle, at hun har haft det rigtig godt siden sidste træning.

»Fint. Bedre. Jeg har ikke ondt«, lyder hendes melding.

Professor Søren Thorgaard Skou fortæller, at de fleste af dem, der følger et GLA:D-forløb, oplever, at smerterne formindskes. Gennemsnittet oplever en reduktion på 22-27 procent i deres smerter. Otte procent af patienter med knæartrose og 17 procent med hofteartrose, der gennemgår et GLA:D-forløb, ender dog med at få et kunstigt led inden for et år.

»Så det er ikke sådan, at alle kan udsætte eller undgå en operation via træning. Superviseret træning bør helt sikkert være førstevalget, men træning er ligesom andre behandlingsmuligheder ikke et vidundermiddel, der er løsningen for alle. Ligesom med smertestillende virker træning også kun, så længe du tager det«, forklarer han.

Lise Maaløe kan god stadig have nattesmerter, men bedringen består blandt andet i, at hun har været ude at gå tre gange fem kilometer i går sammen med nogle veninder.

»Det gik rigtig godt. 15 kilometer. Det er flot fremdrift. Jeg var træt, så jeg vil ikke gøre det i dag. Men det siger noget om, at jeg er meget motiveret. Jeg kan ikke klare det psykisk at være så fysisk begrænset. Jeg vil ud af det«, siger hun og har ambition om at komme op på 15 kilometers vandretur i ét stræk.

Hvis ikke hun kan komme op på sin elskede racercykel igen, så vil hun i hvert fald være i stand til at vandre.

Mange kursister har brug for Mikael Stopa Kristensens hjælp til at få og bevare motivationen for træning, fordi de allerede har haft ondt længe. Men det modsatte kan også – dog sjældnere – være problemet.

»Man kan godt være for motiveret for træning. Så man overgør det«, siger han.

Og Lise er en af dem, der skal passe på:

»Hun er en af dem, man skal holde lidt nede, fordi hun er så vant til at træne rigtig meget, men måske ikke har været helt klar over, hvordan hun skulle træne bedst muligt med artrose. Men hendes prognose er rigtig god«, vurderer den erfarne GLA:D-træner, der har undervist i konceptet i fem år.

Telebaseret træning på vej

De fleste af Mikael Stopa Kristensen kursister er disciplinerede og motiverede, men der er også nogle, der falder fra træningen og går direkte over i en operation. Andre går opmuntret fra det otteugers forløb og træner selv videre. Andre igen fortsætter med at komme jævnligt hos fysioterapeuten, fordi de har behov for at blive holdt i hånden bagefter.

På Slagelse Sygehus, hvor professor Søren Thorgaard Skou arbejder, eksperimenterer man med støtte fra Regionsrådet i Region Sjælland i at tilbyde et telebaserede GLA:D-forløb. Det er egentlig kommet i stand på grund af COVID-19, som både har forhindret patienter i at møde fysisk op på træningshold, og også har givet lange ventelister til ortopædkirurgi.

»Det første hold, vi havde henover sommerferien, var lidt skeptiske over, at de skulle træne over skærm. Men det viste sig, at de fik stor glæde af at kunne stå ude i deres campingvogne og sommerhuse og træne. Der er en anden fleksibilitet i det end at sætte sig ind i sin bil og køre hen til træning på et bestemt hold. Telebaseret træning kan vise sig at blive et godt supplement til træning hos fysioterapeuten i fremtiden, for på den måde kan vi ramme alle, uanset hvor de bor«, forklarer Søren Thorgaard Skou.

Når det otteugers GLA:D-forløb er slut, regner Lise Maaløe med at fortsætte med træningen i træningscentret hos FysioDanmark. Men holdtræningen har hun været særligt glad for.

»Det er meget motiverende at komme på et hold sammen med andre. Og så er det jo ren luksus, at vi på grund af corona kun er fire på holdet. Mikael har god tid til at hjælpe os alle med at lave øvelserne rigtigt«, siger hun, mens selvsamme Mikael Stopa Kristensen spritter stole, bolde og måtter af efter dagens træning. Noget han også har gjort hver gang, en af kvinderne på holdet har skiftet station.

»Ja, vi har fået lidt mere at arbejde med«, siger han med en klud i hånden og et smil.