Screening

Dette temanummer af Ugeskrift for Læger sætter fokus på screening. Ved screening forstås en undersøgelsesprocedure, som systematisk tilbydes en befolkningsgruppe med henblik på at identificere tilstedeværelse af risikofaktorer eller tidlige sygdomsstadier. Håbet om en bedre prognose ved tidlig intervention er idéen bag screeningsprogrammer.

Som påpeget i artiklen af Olsen (1) er der i WHO-regi allerede i 1968 opstillet ti kriterier for vurdering af screening, som også er accepteret af Sundhedsstyrelsen (2).

Et af disse kriterier er, at der skal eksistere en valid test. Ethvert screeningsprogram deler den undersøgte population op i de sandt positive, de falsk positive, de sandt negative og de falsk negative. Screening forudsætter en undersøgelsesprocedure, der med tilstrækkelig stor sikkerhed skelner mellem syge og raske. De falsk positive udsættes for undersøgelsesprocedurer eller behandling, som ikke altid er risikofri. De falsk negative får en falsk tryghed, der i værste fald kan føre til en forsinket erkendelse af en igangværende sygdomsproces. De sandt negative beroliges på et sandt grundlag af det negative testsvar og må antages at have få bivirkninger, forudsat at screeningsproceduren i sig selv ikke indebærer en (fysisk eller psykisk) helbredsrisiko. De sandt positive er den egentlige målgruppe for screeningsprogrammet. De opnår den gevinst, at behandling kan iværksættes i et tidligere stadium af sygdommen, og at prognosen derved forbedres. Dette forudsætter opfyldelse af et andet af de kriterier, som WHO har sat op, nemlig om der eksisterer en brugbar behandling for patienter med erkendt sygdom.

Teoretisk er det let at opstille de fire ovennævnte velafgrænsede kategorier, men i praksis kan det være vanskeligt at fastsætte kriterier for, hvornår et testresultat skal regnes som positivt. Vedrørende abdominale aortaaneurismer er denne problemstilling specificeret i beslutninger om, hvilken diameter af aorta der indicerer operation.

Det er meget vanskeligt at evaluere, om en screeningsprocedure bedrer overlevelsen. Som påpeget af Olsen (1) er det en vigtig problemstilling, hvorvidt en screeningsprocedure bedrer overlevelsen ved en given sygdom eller blot forlænger overlevelse med kendt sygdom, alene på grund af de år der er lagt til vedkommendes tid som syg, ved at diagnosticeringen er fremrykket. Undersøgelser med historiske kontrolgrupper er utilstrækkelige, fordi ændringer i dødelighed ved den pågældende sygdom kan tilskrives andre forhold, for eksempel livsstilsændringer eller indførelse af mere effektiv behandling.

Det er ikke nævnt i WHO-kriterierne, at randomiserede undersøgelser bør forudgå indførelse af screeningsprocedurer generelt. I lyset af de vanskeligheder, som her er opridset, bør fremtidig generel indførelse af en screeningsprocedure forudgås af randomiserede undersøgelser, der tyder på, at en screeningsprocedure vil påvirke sygelighed eller dødelighed gunstigt, uden at de negative sideeffekter overskygger virkningen. Debatten mellem Gøtzsche & Olsen (3) og Day (4) viser, at selv når der foreligger store randomiserede undersøgelser, kan det være vanskeligt at nå til enighed om en bedømmelse og fortolkning af resultaterne, når selektionsbias, informationsbias, forskelle i anvendt teknologi og andre metodologiske vanskeligheder skal vurderes.

Et andet af WHO-kriterierne er, at sygdommen skal udgøre et vigtigt sundhedsproblem, dvs. være hyppigt forekommende eller have en alvorlig prognose, som for eksempel mange kræftlidelser. Ved sjældent forekommende lidelser og suboptimal specificitet risikerer man, som Olsen (1) påpeger, at et positivt testresultat definerer en gruppe, der består af langt flere raske end syge.

De screeningsprogrammer, der allerede er indført i Danmark anvendes ikke altid lige hensigtsmæssigt. For smear-undersøgelsernes vedkommende er det vist, at undersøgelserne i høj grad anvendes og overforbruges af en yngre population end den definerede målgruppe, hvis screeningsprogrammet ikke styres meget stramt. Når en screeningsprocedure er vedtaget, må det sikres, at den planlagte målgruppe modtager og accepterer undersøgelsemmeret vises, at en høj deltagelse i screening for chlamydia-infektion kan opnås ved gennemtænkt og brugervenlig tilrettelæggelse.

Den teknologiske udvikling vil indebære, at sundhedsvæsents muligheder for at diagnosticere sygdomme og identificere risikofaktorer vil øges eksplosivt. Det generelle helbredstjek, som mange patienter efterspørger som en pendant til Statens Biltilsyn, kan i princippet komme til at indeholde fx genomtestning og helkropsscanning. Redskaberne til at træffe sobre og rationelle beslutninger i dette virvar af muligheder er epidemiologisk viden og velgennemførte undersøgelser, og der bliver hårdt brug for at anvende disse redskaber i et forsøg på styring. Alternativt vil udviklingen indebære et stort ineffektivt ressourceforbrug, hvis private forsikringsordninger, firmafinansierede helbredsundersøgelser og andre fænomener, styret af markedsmekanismer, kommer til at dominere billedet. Det er derfor glædeligt, at der i EU arbejdes for fælles rekommandationer af, hvilke screeningsprogrammer man vil anbefale, og at der er et tiltagende internationalt samarbejde om randomiserede multicenterundersøgelser.

Litteratur