Senfølger hos børn: »Hvornår er det ikke godt nok?«

Flere og flere danskere overlever deres kræftsygdom – og flere og flere lever derfor med senfølger efter sygdommen. Over 400.000 danskere lever nu med eller efter deres kræftsygdom – og over 60% af dem har generende senfølger.

I den nye Kræftplan V er der derfor stor fokus på senfølgeindsatsen. Der skal opbygges ensartede tilbud landet over, og der skal være en klar rolle- og ansvarsfordeling på området, hedder det i planen.

Men faktisk er der allerede et kræftområde, hvor det er tilfældet: børneonkologien.

Hvert år bliver omkring 200 danske børn ramt af en kræftsygdom – et tal, der har ligget stabilt gennem mange år. Alle børn mellem 0 og op til 18 år, der rammes af en kræftsygdom, udredes, behandles og følges efterfølgende tæt på landets børnekræftafdelinger, og det har givet en omfattende viden om bl.a. senfølger. Afdelingerne behandler alle kræftformer under samme hat og rummer – til forskel fra voksenområdet – også arbejdet med senfølger.

Så hvad er de vigtigste fund i forskningen på børnekræftområdet, og er der – når nu nye nationale senfølgetilbud skal opbygges på kræftområdet generelt – erfaringer og viden fra børneonkologien, som voksenområdet kan lære noget af? Det har Ugeskrift for Læger spurgt to førende forskere på området om.

Udgangspunktet er godt, siger de, men de helt særlige forhold på børnekræftområdet gør også, at man ikke bare kan opskalere.

»I dag er børneområdet det mest udviklede, når det handler om senfølgeopfølgning, fordi man tæt kan følge alle de børn, man har i behandling, og derfor kan man tage sig af de senfølgeproblemer, de får senere hen. Det kan man jo slet ikke gøre på den systematiske måde på voksenområdet – ikke mindst på grund af patientantallet.

Antallet af kræftramte børn har ikke ændret sig. Det, der har ændret sig, er, at der er flere og flere, der bliver helbredt, og derfor er hele det område, der handler om, hvad der sker med livet bagefter, selvfølgelig helt afgørende«, konstaterer den ene af de to, Christoffer Johansen.

Han er professor i senfølger efter kræft og leder Forskningsenhed for Senfølger (CASTLE) på Onkologisk Afdeling, Rigshospitalet. Og så er han sammen med professor Henrik Hasle fra Aarhus Universitetshospital ansvarlig for arbejdspakken om senfølger i CONTROL-regi.

CONTROL er et national forskningscenter, etableret af Kræftens Bekæmpelse og Børnecancerfonden, der dækker næsten alle grene af børnekræftsforskning, og som ledes af professor Kjeld Schmiegelow, fra Børnekræftlaboratoriet, Bonkolab, på BørneUngeKlinikken, Rigshospitalet.

I seneste nummer af Ugeskrift for Læger argumenterede han for et transnationalt samarbejde i kampen mod sjældne sygdomme – som børnekræftsygdommene henregnes til – og han er klar i mælet, når det handler om målet på børnekræftområdet:

»Jeg plejer at sige, at for børnekræft er målet ikke længere bare at helbrede patienten, men at gøre patientens liv normalt. Det skal ses som udtryk for, at vi i børneonkologien i dag er dér, hvor vi helbreder så mange – mindst fire ud af fem bliver raske – og det er uacceptabelt, at mange af dem betaler en pris resten af livet i form af senfølger«, siger Kjeld Schmiegelow.

En voksendosis kemi

Og rammes af senfølger, det bliver børnekræftpatienterne:

»Mit afsæt for arbejdet med arbejdspakken var, at stort set alle børn, der har haft kræft, får senfølger. Der står i Kræftplan V, at 60% af patienterne får senfølger. Men det er nok ikke rigtigt. Det er snarere næsten alle, der får det. Det er bare 60%, der får senfølger, der er så generende, at det kræver en klinisk intervention. Der er ikke nogen, der kommer ud på den anden side af en kræftsygdom uden en eller anden form for påvirkning«, siger Christoffer Johansen.

Nogle af børnene bliver måske ramt på en særlig måde, fordi deres organer ikke er færdigudviklede. Andre får somatiske sygdomme, for behandlingen af børn med kræft er meget intensiv, konstaterer han.

Desuden kan de kræftramte børn blive ramt af livsstilssygdomme – som hjertekarsygdomme og sukkersyge – tidligere i deres liv end andre, og hvis de overlever i lige så lang tid som ikkekræftramte – hvilket vi endnu ikke ved om de vil, da få overlevede kræft i barnealderen for 60 år siden – så har de også en fordoblet risiko for at få en ny kræftsygdom.

»Så de er dårligt stillede i udgangspunktet, så senfølgeindsatsen er ret betydningsfuld i forhold til deres livsperspektiv, må man sige«, siger Christoffer Johansen.

Kjeld Schmiegelow understreger, at det også på en række andre områder er »et helt andet forhold« mellem behandlingseffekt, bivirkninger og senfølger, når det handler om børnene:

»Eksempelvis vil det for et forældrepar med en kræftsyg pige på to år selvfølgelig spille en kæmpe rolle, hvordan fertiliteten hos barnet vil være som voksen. For en 42-årig, der allerede har tre børn og nu har fået leukæmi, betyder det mindre – bare hun bliver rask og kan se sine børn vokse op.

Så det er klart, at ønsket at finde og holde den balance er større, når det gælder børnepatienterne, fordi børnene skal leve, foretage uddannelses- og livsstilsvalg så mange flere år med de senfølger, behandlingen giver dem«, siger han.

Genetikken er dominerende, men …

På grund af den stabile og lille patientpopulation og den store opmærksomhed og velvilje i forhold til forskningsbevillinger til området – »fordi børnene skal kunne leve et fuldt liv«, som både Christoffer Johansen og Kjeld Schmiegelow understreger – har det været muligt at opbygge en stadigt større viden om både de somatiske og de psykosociale aspekter af børnekræft.

Det handler både om at forebygge de akutte bivirkninger og undgå byrden af senfølger så vi kan øge børnenes – og de pårørendes – livskvalitet både i behandlingsforløbet og på længere sigt. Listen af projekter, initiativer og fund er lang – her følger en kort opsummering af nogle af dem.

Der laves f.eks. rutinemæssigt helgenomsekventering af alle børn, der rammes af kræft, så det fulde arvemateriale nu er kortlagt på mere end 1.500 patienter – et højt antal set i forhold til antallet af årlige tilfælde, fortæller Kjeld Schmiegelow.

»10-15% af alle børn med kræft har en underliggende genetisk årsag til at de har udviklet kræft, og de vil derfor også have stor risiko for at udvikle en ny kræftsygdom. Desuden regner vi med , at hovedparten af de mange andre senfølger, der opstår, også har et genetisk underlag – men det er ikke det samme, som vi kan prædiktere, hvem præcis, der får senfølger. Genetikken er den dominerende faktor, men også en lang række andre faktorer kan spille ind«, siger han.

Han leder et stort forskningsprojekt om akut lymfoblastær leukæmi (der udgør 25% af alle kræfttilfælde hos børn) med deltagelse af forskere fra 30 lande, der skal gøre det muligt at spore sammenhænge mellem genetiske varianter og specifikke bivirkninger. Foreløbig er der samlet data ind fra knapt 4.000 børn med leukæmi – målet er 20.000.

Afgørende kommunikation

Senfølger kan ikke undgås, men mens nogle er til at leve med, så er andre så graverende, at de er uacceptable, fastslår Kjeld Schmiegelow. En del af arbejdet både i CONTROL-regi og internationalt har derfor haft fokus på at trække grænsen mellem de to.

»Definitionen for uacceptable senfølger er senfølger, der er så alvorlige, at havde vi vidst, at de ville dukke op hos patienten, da behandlingen blev startet op, så havde vi ændret behandlingen«, siger han.

I forhold til langtidssenfølgerne har han og forskerkolleger med leukæmisygdommene som prototype defineret den uacceptable toksicitet for samtlige organsystemer – så der nu i realiteten er en international konsensusplatform, hvor 21 toksiciteter er defineret som uacceptable.

»Systemet er lavet generisk, så det også kan bruges på både børn og voksne patienter med alle mulige andre kræftsygdomme – selvfølgelig med en række modifikationer, der tager højde for den enkelte sygdom. Men nu har vi et mål til at monitorere de skader, der er en konsekvens af behandlingen, og det giver os mulighed for langt mere præcist at sammenligne byrden af forskellige behandlingsstrategtier, og at studere et stort antal patienter med de alvorligste bivirkninger, så vi kan forstå deres årsag og undgå dem i fremtiden«, siger Kjeld Schmiegelow.

Han fortæller videre, at der også er lavet studier af patientoplevelser og patienternes livskvalitet, som bl.a. har monitoreret livskvaliteten i relation til f.eks. de genetiske analyser. Hvad vil det f.eks. sige at få at vide, at man har en disposition for kræft?

Et andet projekt har handlet om kommunikation, og om hvordan det påvirker børnenes mentale liv, når de får en kræftsygdom.

»Den måde, vi kommunikerer sygdommen på, kan spille en stor rolle. Vi er rigtig, rigtig gode til at kommunikere med voksne, fordi vi kan opbygge en dialog. Vi er nogenlunde gode til at kommunikere med teenagere, som også er omfattet af informationspligten. Men kommunikation med småbørn har været et ret forsømt forskningsområde.

Det billedsprog, vi anvender om kræft, bruger ofte lige lovlig mange krigsmetaforer. Som voksne kan vi synes at det er en brugbar symbolik, men det kan være voldsomt og ligefrem traumatisk for nogle børn. I dag, når jeg snakker med børn, der skal have at vide, at de har en kræftdiagnose, bruger jeg derfor andre billeder, som meget mere relaterer til den verden, børnene er vant til at leve i – børnehaven eller skolen«, fortæller Kjeld Schmiegelow.

En helt forkert grænse

Sammen med Christoffer Johansen peger han på en række fund – også nogle, der rækker ud over det børneonkologiske område.

»Det, vi ser bivirkningsmæssigt, er, at teenagere som patienter i onkologien er som unge voksne. Aldersgrænsen på 18 år er en juridisk, men på ingen måde en relevant biologisk aldersgrænse. I forhold til sygdom og bivirkninger til behandlingen ligger skillelinjen snarere ved indgangen til teenageårene. Det kan godt være, at den unge teenager mentalt og kognitivt er uudviklet, men alligevel er som en voksen, når det handler om den måde kræftsygdommen viser sig på og risikoen til bivirkninger til behandlingen.

Det gør, at der i vores øjne er et stort behov for et meget, meget tættere samarbejde med voksenonkologerne, og det understreger behovet for at have klinikker, hvor man har de unge og de unge voksne på samme afdeling, som det allerede er udbredt i England«, siger Kjeld Schmiegelow.

En vigtig bestanddel i arbejdet med at gøre patienternes liv normalt er fysisk træning:

»Det er en hjælp til hurtigere at finde tilbage til sig selv. I CONTROL-regi har vi vist, at når man som barn får en kræftdiagnose, har man mange gange en kondition som en 60-70 årig. Derfor startede vi et fællesprojekt sammen med voksenkræftlæger, der havde to mantraer: Det ene var, at fysisk træning indgår i rehabilitering, og det andet var, at rehabiliteringen starter dag ét. Ikke først, når patienterne er blevet slidt af sygdom og behandling.

Det gennemførte vi i børneonkologien og med en række udvalgte voksengrupper, og det viste, at hvis man træner børnene fysisk helt fra behandlingens start, så bremser det den nedgang i deres kondition som vi ellers ser. Ikke sådan, at vi genvinder funktionen helt under sygdomsforløbet – det kan vi gøre bagefter – men træningen betyder, at den nedgang, der er sket, indtil diagnosen bliver stillet og under den intensive kræftbehandling, bliver standset«, fortæller Kjeld Schmiegelow.

Hvem er i risiko?

Christoffer Johansen har bl.a. forsket i, om de sygdomme, forældrene har og får, er de samme sygdomme, som børnene får, eller om de har en øget risiko for at få de sygdomme.

»Sammen med ph.d.-studerende har vi dels lavet registerstudier og dels en del større interviewstudier – nogle casecontrolstudier – hvor vi har kigget på børnenes »fortid« for sat se, om der var nogle risikofaktorer i deres korte hidtidige liv, som kunne forklare deres forskellige tilstande.

Vi har vist, at forældre til børn med kræft ikke selv har en forøget kræftrisiko, så der er ikke nogen udtalt genetisk sammenhæng mellem, at børnene får kræft, og ,svage’ gener hos forældrene.

Dette afspejler til dels, at den genetiske disposition til kræft, som nogle børn bærer, ofte er nyopstået. Nu hvor arvematerialet er blevet kortlagt hos så mange børn med kræft, har vi i de kommende år mulighed for at studere dette mere grundigt«, siger Christoffer Johansen.

På det psykosociale område peger han på to vigtige fund:

»Vi har vist, at søskende til de kræftramte børn har en højere risiko for depression. Det er selvfølgelig supervigtigt. Det er jo ikke noget, der går ind i klinikken som sådan, men helt afgørende i arbejdet med de pårørende.

Vi har også vist, at overlevelse efter børnekræft bl.a. er afhængig af forældrenes sociale position. Det er jo ret stærkt og tankevækkende, at et barn på to år får en sygdom, det er ikke disponeret for, men som bare er en mutation, og så kan barnets forældres sociale forhold påvirke, hvor lang tid barnet lever«, siger Christoffer Johansen.

»Det betyder imidlertid ikke, at disse forældrene har ansvaret, for vi ved at de går lige så tit til læge, når deres barn får de første symptomer, og at de passer den behandling, som bliver ordineret lige så godt som andre forældre«, tilføjer Kjeld Schmiegelow.

»Men det understreger, at det kan være svært at navigere i et højt specialiseret hospitalsvæsen. Derfor har vi på Rigshospitalet ansat navigatorsygeplejersker, der kan hjælpe alle familier gennem de svære år hvor behandlingen finder sted«, fortæller han.

Christoffer Johansen fortsætter:

»Det betyder, at vi virkelig er nødt til at se på, hvem der er i risiko. Hvor vi i dag er meget optaget af, hvad stadie sygdommen er i, hvor udbredt tumoren er, og hvad vi skal gøre der i forhold til det stadie, og har det som vores pejlemærke, tror jeg, at vi skal have mere blik for de fænotypiske karakteristika – og det gælder ikke mindst for voksne: Hvad er patientens og familiens uddannelse, bor patienten alene eller sammen med nogen, og har patienten andre sygdomme?

Det bliver enormt stærke pejlemærker for, hvem vi skal intervenere over for, og måske skal vi have en mere trinvis behandlingsalgoritme, hvor vi ikke giver alle det samme, men giver det, vi mener er nødvendigt og rigtigt for netop den patient«.

Desuden peger Christoffer Johansen på den store undersøgelse, der for nylig viste, at danskerne opfatter de sociale relationer som det vigtigste i deres liv.

»Det ved vi også fra videnskaben, så hvordan kan vi sørge for, at der er fællesskaber? Det kan være patientfællesskaber, men det handler bredere set om, hvad det egentlig er, vi skal intervenere på for at få folk til at klare det bedre efter en kræftsygdom.

Her har børneområdet, fordi det er så lille, kunnet udvikle det psykosociale arbejde med forældre- og søskendeintervention. Alt det, som illustrerer, at vi godt er klar over, at en kræftsygdom ikke kun rammer et barn, men hele familien – man kan sige, at kræftsygdommens konsekvenser er smitsom.

Vi er nødt til at lade være med at se på cancer som et isoleret personbåret fænomen, men mere se på, hvordan vi kan arbejde med det bredere socialt. Det er, ved jeg godt, nok ikke den højt specialiserede afdelings job, men det handler om, hvad der er vores interventionsperspektiv«, siger Christoffer Johansen.

Patienterne skal selv rapportere

Men hvad kan voksenområdet så konkret overtage og endda kopiere, når de nye senfølgetilbud skal opbygges? Hvad skal der til for at opbygge en bæredygtig senfølgeindsats?

Christoffer Johansen og Kjeld Schmiegelow er ganske enige om, at der er behov for bedre brug af data:

»Vi er nødt til at bruge de datakilder, vi allerede har, til i højere grad at finde ud af, hvem der er i risiko for at få de alvorlige senfølger. Jeg tror, vi i Danmark og Skandinavien skal forske i sammenhængene. Det gør man ikke ret meget men i f.eks. Tyskland og Frankrig er der netop uddelt store forskningsmidler til forskning i de mekanismer, der ligger under udviklingen af senfølger hos voksne. Forskningen i de biologiske mekanismer bag senfølgerne er i en dansk sammenhæng meget sparsom. Det tror jeg bliver et stort område, vi skal udvikle«, siger Christoffer Johansen.

»Selvom vi ikke i dag kender de genetiske årsagerne til, at patienter har forskellig risiko for senfølger, kan registerstudier, der ser på sygdomsmønstre i den nærmeste familie, bidrage til at identificere de underliggende mekanismer«, tilføjer Kjeld Schmiegelow.

Som Christoffer Johansen pegede på i indledningen, er det på ingen måde muligt at følge voksenpatienterne på samme måde, som børnekræftpatienterne bliver fulgt.

»Vi har tæt på 50.000 nye kræfttilfælde om året, og det tal vil stige, samtidig med at vi får flere kræftoverlevere. Vi er nødt til at blive bedre til at informere og forberede patienterne på, at der kan komme nogle senfølger – og jeg tror, at de i vidt omfang er nødt til selv at holde øje med symptomerne. Og vi er som sundhedsvæsen nødt til at have et system til at indrapportere patientens symptomer på en elektronisk platform, og hvis der så er røde lamper, der blinker, må vi slå til og kalde patienten ind«, siger han.

Mens det ikke er muligt at samle alt under én hat på voksenområdet, som man har det på børnekræftafdelingerne, mener han, at det giver god ræson, at senfølgerne hos de voksne primært udredes på den behandlende afdeling:

»Jeg synes, at den afdeling, der har haft ansvaret for kræftbehandlingen, også skal tage sig af at afdække de problemer, der følger af den specifikke behandling, de har givet. Og så kan det sagtens være, at behandlingen og opfølgningen skal foretages i primærsektoren – eller af pårørende og patienten selv«, siger Christoffer Johansen – der dog understreger, at det kræver særlige hensyn til udsatte, f.eks. multisyge patienter, der netop ikke har så nemt ved at håndtere selvmonitorering og selvbehandling, fordi de andre sygdomme også giver symptomer, og det ofte er vanskeligt for patienten at afgøre hvilke symptomer, der stammer fra hvilke sygdomme.

Et stærkt politisk redskab

Kjeld Schmiegelow peger – ud over idéen om fælles klinikker for de unge og de unge voksne kræftpatienter – på, at det er »afgørende med forskning, som fokuserer på bedre at kunne understøtte behandling og reducere den unødvendige toksicitet«.

»Som det er nu, kan vi ikke hos den enkelte patient forudsige, om netop den patient vil få en svær toksicitet. Det er et fuldstændig uberørt område. Det gælder både børn og voksne. Vi kan godt tilpasse behandlingen efter kræftsygdommens aggressivitet, men vi kan ikke i dag tilpasse den i forhold til risikoen for senfølger eller akutte toksiciteter. Men der er jo toksiciteter, der er uacceptable, og det er centralt, at vi får defineret, hvilke det er, og hvem der er i risiko, så vi kan designe behandlingerne bedre«, konstaterer han.

Han mener, det er nødvendigt at blive meget mere konkret i tilgangen til senfølger:

»Når man snakker om senfølger, snakker man om dem som et generelt fænomen. Hvis man læser Kræftplan V, beskriver den dem generelt. Men hvad er målet i forhold til senfølger? Hvad vil vi acceptere, og hvornår er det ikke godt nok? Det mål eksisterer ikke noget sted i verden.

Så mens vi snakker om, at nu har vi øget overlevelsen inden for visse voksencancertyper til 60%, så vi nu ligner Norge og Sverige, så ved vi ikke, hvad der er den uacceptable bivirkningsbyrde for den enkelte patient. Det ved vi ikke engang på det somatiske niveau. Det psykosociale og patientens selvoplevelse er helt klart en anden og vigtig dimension – og meget mere kompliceret – men når det drejer sig om de somatiske senfølger, så mangler vi at have et fælles mål«, konstaterer han.

»Men«, siger han og peger på det arbejde, der er gjort på børnekræftområdet med at udpege de 21 uacceptable toksiciteter, »det har vi nu udviklet redskaberne til«.

»Kan vi lave sådan et mål som en del af Kræftplan V, kunne vi få national konsensus om, hvad man betragter som uacceptable bivirkninger. Det vil tage under fem minutter i et ambulatorium at registrere alle 21 toksiciteter, for man kender dem godt, og det ville give os et mål for, hvad der er den tungeste pris for behandlingen, vi vil acceptere, og ikke mindst hvor stor eller lille en del af de helbredte patienter, der slet ikke har nogle af dem, for det er jo det der er målet.

Vi har nu udviklet det inden for børnekræftområdet og planlægger at lægge det ind i vores børnecancerregister, så vi fremadrettet får et ensartet mål for samtlige kræftramte børn i Danmark. Det kunne man godt gøre på voksenområdet også. Det mener jeg, er en vigtig lære fra mit område, og et meget, meget stærkt politisk redskab«, siger Kjeld Schmiegelow.