»Sentinel node«-procedure - et nyt tilbud ved brystkræft

Sentinel node- procedure er en fornyelse inden for behandling af brystkræft. Metoden er netop blevet anbefalet indført som rutine i Danmark, idet den nu indgår i retningslinjer, som blev udsendt i begyndelsen af året.

Sentinel node betyder vogter eller skildvagtknude og betegner den lymfeknude, som er den eller de første, der modtager lymfe fra tumorområdet, og som fungerer som et første filter. Antagelsen er, at hvis der ikke er spredning til sentinel nodes, er der ingen spredning videre i lymfesystemet.

Mere skånsom kræftbehandling mulig

Patienter med en lille og nydiagnosticeret malign tumor kan tilbydes en mindre omfattende aksilrømning, der bevarer størstedelen af de aksillære lymfeknuder, idet man diagnostisk kun behøver at fjerne sentinel nodes som led i stadieinddeling. Er sentinel nodes uden maligne celler, udelades fuld aksildissektion. Teknikken har i flere år været veletableret i forbindelse med behandlingen af malignt melanom.

Udførelse

Lokalisation af sentinel nodes kan ikke forudsiges, men de bør erkendes visuelt præoperativt med lymfescintigrafi, evt. i kombination med farvestof, som først injiceres peroperativt, da det har en hurtigere kinetik/transport. Lymfescintigrafi viser de radioaktive lymfeknuders beliggenhed (Fig. 1 ), og muliggør afmærkning på huden. Under operationen vejledes kirurgen af signalet fra en gammaprobe, der detekterer radioaktiviteten.

Sentinel node- teknikken er enkel i sit princip, men kræver en oplæringsperiode af det team, der varetager proceduren (kirurg, patolog og nuklearmediciner).

Fordele
Mere præcis stadieinddeling

De udtagne sentinel nodes udgør typisk 1-3 lymfeglandler og underkastes en udvidet histologisk undersøgelse, hvor man med flere snit og specialfarvninger kan påvise små metastaser, som ellers ville blive overset. En fuld aksildissektion giver 15-20 lymfeknuder, som det er uoverkommeligt at undersøge på denne måde.

Færre komplikationer

Komplikationsrisikoen synes at være knyttet til indgrebets omfang. Smerter, seromdannelse, infektion, ledstivhed og lymfødem er velkendte følger ved fuld aksildissektion. Udtagelse af sentinel nodes er derimod et lille indgreb, som indebærer en minimal komplikationsrisiko.

Forbedret overlevelse

De seneste resultater fra den tredje internationale sentinel node- kongres i Yokohama, Japan, 16.-18. november 2002 viste færre recidiver ved sentinelnode end forventet (Veronesi). I tre followupstudier af patienter uden metastaser i sentinel nodes og uden efterfølgende rømning af aksillære lymfeglandler fandtes en lav recidivfrekvens (0/67, 0/285 og 1/100 patienter). Observationstiden var 24-39 mdr. (median).

Kommende langtidsstudier

Flere randomiserede prospektive multicenterundersøgelser er på vej. De forventes at afklare, om den regionale sygdomskontrol i aksillen og overlevelse er lige så god eller bedre end ved fuld aksildissektion. Blandt disse kan nævnes: NSABP B-32 (the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-32): startet 1999. Mål: 5.400 patienter. Undersøger patienter uden metastaser i sentinel nodes sammenlignet med konventionel aksildissektion. ACOSOG project Z0011 (American College of Surgeons Oncology Group), hovedprojekt startet 1998. Mål: 1.900 patienter. Undersøger patienter med og uden konventionel aksildissektion og med lymfeglandelmetastase påvist i hæmatoxylin-eosin-farvning. ALMANAC (Axillary Lymphatic Mapping Against Nodal Axillary Clearance). Undersøger tillige livskvalitet og sundhedsøkonomiske aspekter.

Sammenfattende er sentinel node- proceduren robust og har en høj succcessrate, idet den finder sentinel nodes hos omkring 95% og har få falsk negative. Teknikken må betragtes som meget lovende og med mulighed for en yderligere forfinet udformning.

Reprints: Peter Bartram, Nuklearmedicinsk Afdeling, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: bartram@dadlnet.dk

Litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.