Skip to main content

Set fra bunden - kolonoskopi i Danmark

Professor Ove B. Schaffalitzky de Muckadell

31. okt. 2005
4 min.

Der er en øget og for tiden ikke tilgodeset efterspørgsel på kolonoskopi i Danmark. Proceduren anses ofte for at være belastende (både for patient og endoskopør) og resursekrævende. Akkuratessen er formentlig mindre end generelt antaget - 10% eller flere af polypperne overses ved en rutineundersøgelse [1]. Der er desuden mangel på rutinerede endoskopører. Alt i alt er der således god grund til at interessere sig for kvaliteten af ydelserne.

I dette nummer af Ugeskriftet omhandler to artikler [2, 3] forskellige aspekter af kvaliteten af de i Danmark udførte kolonoskopier. Palle Nordblad Schmidt et al fandt, at danske koloskopører på trods af, at de er langsommere, ikke får inspiceret så stor en del af tyktarmen som de udenlandske kolleger. Undersøgernes erfaring fremgår ikke, men synes at være mindre end de udenlandske kollegers, hvad der også afspejles i det øgede forbrug af røntgengennemlysning. Forskellene kan ikke forklares ved variation i udrensning, brug af sedation eller fordeling af diagnoser. Det kan indvendes, at tidsforbruget ikke i sig selv er et relevant mål for kvalitet, og den ens frekvens af polypektomi antyder da også, at den diagnostiske effektivitet er den samme. På trods af at der i andre udenlandske undersøgelser er påvist samme tidsforbrug som i Danmark, giver herværende undersøgelse - hvis styrke er sammenligningen - et klart indtryk af, at danske endoskopører er mindre rutinerede og hyppigere end de udenlandske kolleger finder undersøgelsen vanskelig at foretage. Forfatterne påpeger da også det helt urimelige i, at der i Danmark blot kræves 50 udførte kolonoskopier til specialistuddannelsen i kirurgi og medicinsk gastroenterologi. Andre har vist, at den nødvendige erfaring først opnås efter ca. 200 procedurer. Blandt andre mere relevante effektmål kunne nævnes patienttilfredshed og komplikationshyppighed. Det sidstnævnte ville dog, da komplikationsraten er på omkring 0,3%, kræve langt større materialer end de her rapporterede. En landsdækkende database kunne måske råde bod herpå. I en tidligere dansk opgørelse havde operation for perforation en hyppighed på 0,3%.

Den anden artikel [3] omhandler indikationerne for undersøgelserne. Her er der ingen forskel landene imellem, men det er påfaldende, at en tredjedel af de foretagne kolonoskopier af dommerpanelet blev anset for at være mere eller mindre unødvendige, hvorimod endoskopørerne anså henvisningerne for appropiate . Der kan som anført af Jane Møller Hansen et al være flere grunde hertil. Det kan desuden indvendes, at guldstandard - ekspertpanelets vurdering - i mangel af bedre er etableret ved konsensus og ikke baseret på resultater af randomiserede undersøgelser. Det må forventes, at endoskopører gennemgående finder koloskopi mere nyttig end ikkekoloskopører - spørgsmålet er blot, hvem nytten gælder. For eksempel må de endoskopiske fund hos patienter med inflammatorisk tarmsygdom stadig anses for at være surrogatmarkører for ændringer i patientens »helbredsstatus«, og fundenes betydning for kliniske beslutninger er ikke kvantificeret. Disse diagnoser udgjorde dog kun en mindre del af undersøgelsens [3] samlede patientmateriale. En næsten identisk forskel i appropiateness er tidligere påvist i et andet europæisk materiale, hvor guldstandarden var amerikanske retningslinjer [4].

Hvorledes forbedres kvaliteten af kolonoskopi i Danmark? Problemet med manglende tid til oplæring kunne tilgodeses ved at overlade en væsentlig del af sigmoideoskopierne til sygeplejerskerne, hvis fund har vist sig at være lige så akkurate som lægernes. En sådan uddelegering er i Danmark gennemført i Randers. En mere intensiv oplæring kunne opnås ved, at der på en afdeling var færre (og gerne efter øvelser på simulator), der årlig påbegyndte træningen i koloskopi, men til gengæld fortsatte i længere sammenhængende perioder. Nogle endoskopiske procedurer er sværere end andre, og de endoskopiske evner varierer en del - man kunne derfor overveje, om oplæring i kolonoskopi skal være et obligatorisk kompetencemål i speciallægeuddannelsen i kirurgi og medicinsk gastroenterologi! De bedst egnede kunne måske findes ved en forudgående vurdering på simulator. Analogt med retningslinjerne for det nødvendige antal procedurer for opnåelse af kompetence kunne der være retningslinjer for det nødvendige antal procedurer pr. år for vedligeholdelse af kompetencen. En bedre dokumentation og overvågning af de leverede ydelser (såvel på person- som på afdelingsplan) må ligeledes antages at stimulere til øget kvalitet.



Korrespondance: Ove B. Schaffalitzky de Muckadell , Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling S, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: sdm@ouh.fyns-amt.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet


Referencer

  1. Pickhardt PJ, Nugent PA, Mysliwiec PA et al. Location of adenomas missed by optical colonoscopy. Ann Intern Med 2004;141:352-9.
  2. Schmidt PN, Hansen JM, Bytzer P et al. Kvaliteten af kolonoskopi i Danmark. Ugeskr Læger 2005;167:1733-7.
  3. Hansen JM, Schmidt PN, Matzen P et al. Appropiateness af kolonoskopi. Ugeskr Læger 2005;167:1738-42.
  4. Minoli G, Meucci G, Bortoli A et al. The ASGE guidelines for the appropiateness of colonoscopy in an open access system. Gastrointest Endosc 2000;52:39-44.